應用Richmond躁動鎮靜評分對顱腦損傷躁動患者進行目標鎮靜的效果

李肖肖，鄧林琳，聶芳，王勇

（中國醫科大學附屬第一醫院神經外科，沈陽 110001）

躁動是顱腦損傷患者的常見癥狀，指顱腦損傷后進行性意識障礙加重或昏迷轉蘇醒過程中出現精神運動亢進的一過性狀態［1］。躁動可加大腦組織耗氧、增高顱內壓、升高血壓等，加重繼發性腦損傷，并可提高脫管、墜床等不良事件的發生率，給臨床治療和護理工作帶來一系列困難［2］。合理應用鎮靜藥物將躁動患者維持在適度鎮靜狀態，是臨床護理工作中的重要內容。我科于2015年采用美國鎮靜、鎮痛和譫妄指南推薦的Richmond躁動鎮靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）［3］評估鎮靜深度、調節給藥速度。本文通過與經驗性鎮靜評估方式相對比，評估應用RASS對顱腦損傷躁動患者進行目標鎮靜的效果，通過應用最佳的鎮靜評估方式提高鎮靜患者的護理質量，以促進患者早日康復。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年3月至2017年3月我院診治的152例顱腦損傷并發躁動的患者，采用隨機數字法分為觀察組和對照組，每組76例。觀察組中男51例，女25例，年齡23～64歲，平均年齡 （39.57±5.23） 歲，平均格拉斯哥昏迷評分 （Glasgow coma scale，GCS） 為（9.3±2.7） 分。對照組中男47例，女29例，年齡24～59歲，平均年齡 （41.65±3.57） 歲，平均GCS評分為（9.7±2.2） 分。2組患者的性別、年齡、平均GCS評分均無統計學差異，具有可比性。本研究的分組經過中國醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

納入標準： （1） 顱腦CT顯示不需要手術或者已經施行開顱手術后的顱腦損傷伴有躁動的患者； （2）在ICU中持續鎮靜時間超過48 h； （3） 靜脈單純泵入右美托咪定鎮靜。排除標準： （1） GCS<7分； （2） 對右美托咪定過敏者； （3） 伴有心、肝、腎等臟器嚴重病變者； （4） 有長期酗酒史者或有精神疾病病史者；（5） 伴發顱內感染者。

1.2 方法

1.2.1 RASS的培訓：RASS系統將躁動患者按照具體表現分為-5～+4共10個等級 （表1）。將ICU的護士隨機分為2組。護士長對其中一組護士進行RASS培訓，在研究開始前2周，參與培訓的護士對ICU鎮靜患者進行RASS的預評估，護士長對預評估的結果進行判定，確保研究開始前所有護士能夠熟練掌握此評分系統，以保證研究中對患者的鎮靜深度進行客觀準確的評分。另一組護士不接受RASS培訓，根據經驗對患者的鎮靜深度進行判定。參與本研究的ICU護士人員固定，對患者鎮靜深度的評估一致性較高，符合研究要求。

1.2.2 護理方法：當患者出現躁動時，分析躁動原因，積極處理引起患者躁動的各種因素，如氣道阻塞、尿潴留、噪音、不適體位等。如果患者躁動不見緩解，責任護士對患者進行RASS和GCS評分，并及時通知醫生，醫生根據評分結果及患者狀態，在積極治療原發病的基礎上給予患者右美托咪定持續靜脈泵入鎮靜。遵醫囑將2 mL右美托咪定融入48 mL 0.9%氯化鈉溶液，配制成50 mL濃度為4 μg/mL的混懸液。根據患者體質量，首劑按1 μg/kg于10 min內靜推完畢，之后按0.2～1 μg·kg-1·h-1的劑量持續靜脈泵入。

表1 RASS系統評分標準

觀察組患者由接受培訓的護士根據RASS評分標準調節右美托咪定的泵入速度，將患者的鎮靜深度穩定在-1～+1之間；對照組患者由未接受培訓的護士，根據患者臨床狀態和常規經驗調節右美托咪定的泵入速度。持續觀察48 h，所有患者每4 h判定1次RASS評分，共12次；每早查房判定1次GCS評分，共2次；記錄每例患者48 h應用右美托咪定的總量。

1.3 統計學分析

2 結果

觀察組平均RASS評分 （-0.97±0.3） 高于對照組 （-1.86±0.5），差異有統計學意義 （P< 0.05），說明在保證鎮靜效果的基礎上，觀察組患者的鎮靜效果較淺；觀察組平均GCS評分 （8.6±0.4） 高于對照組 （8.3±0.5），差異有統計學意義 （P< 0.05），說明患者被喚醒后，觀察組患者的意識狀態好于對照組；觀察組和對照組右美托咪定的平均用量分別為（1.56±0.7） 和 （1.87±0.6） mg，觀察組低于對照組，差異有統計學意義 （P< 0.05）；2組患者的RASS評分與48 h右美托咪定靜脈泵入總量相關 （r= 0.56，P<0.05），觀察組鎮靜藥物的用量低于對照組，降低了藥物不良反應的發生概率。

3 討論

對于重癥顱腦損傷患者，治療的關鍵在于維持腦氧供需平衡［4］。但由于疾病本身的特點和各種診療操作產生的醫源性刺激都會導致患者躁動，增加大腦氧耗。所以給予顱腦損傷的患者鎮痛鎮靜治療不僅能減輕躁動、便于醫療護理，更為重要的是減少大腦的氧耗、保護大腦［5］。右美托咪定作為一種高選擇中樞α2受體激動劑，因其能夠在鎮靜、鎮痛的同時維持患者意識清醒且無明顯呼吸抑制的優勢［6］，近年來廣泛用于我科的躁動患者。

使躁動患者達到理想的鎮靜深度是臨床護理工作的重點，鎮靜過淺達不到鎮靜效果，鎮靜過深則容易導致心血管、呼吸等系統的并發癥［7］。新版鎮靜指南推薦，在控制躁動的基礎上，以維持患者較淺的鎮靜深度為宜［3］。本研究中所有患者在給予右美托咪定靜脈泵注后都達到了良好的鎮靜效果，但觀察組患者的RASS評分高于對照組；當患者被喚醒后，觀察組患者的GCS評分高于對照組。本研究結果表明，與經驗性給藥鎮靜的患者相比，根據RASS評分給藥的患者鎮靜深度較淺，喚醒后的意識狀態較好，更符合指南提倡的淺鎮靜原則。此外，觀察組患者右美托咪定的用量少于對照組，右美托咪定的總量與RASS評分相關。在保證鎮靜效果的基礎上，右美托咪定用量較少，不僅能降低如心動過緩、低血壓等右美托咪定不良反應［8］的發生率，而且還能夠減輕患者的經濟負擔。

在臨床護理工作中，由于擔心患者發生躁動、拔管等不良事件，相當一部分躁動患者的鎮靜深度過深［9-10］。深度鎮靜會導致患者咳嗽和排痰能力減弱，影響氣道分泌物清除，增加肺部感染機會［11］，并且深度鎮靜的患者不易被喚醒，醫護人員不能及時發現患者的病情變化。本研究發現，應用RASS評分對躁動患者進行目標鎮靜可以將患者維持在淺鎮靜狀態，患者喚醒后意識狀態更好，鎮靜藥物用量更少。不過，雖然鎮靜深度較淺，在對鎮靜患者的臨床護理過程中仍要嚴密監測患者生命體征和規范管理氣道。當患者出現心率、呼吸、血壓、血氧異常時，要及時告知醫生進行相應處理。由于鎮靜患者自主排痰能力下降，易發生呼吸道阻塞和肺部感染，我科在護理過程中每2 h對患者進行一次翻身扣背，將床頭抬高并濕化氣道，對患者進行護理處置前嚴格洗手，注意無菌操作，避免交叉感染。

由于在顱腦外傷患者的診治過程中，護士與患者的接觸最為密切，是判斷患者鎮靜深度、調節鎮靜藥泵入速度的執行人。因此，護士應掌握并熟練應用RASS評分系統，以提高鎮靜患者的護理質量。RASS對患者的鎮靜深度進行了客觀、具體的描繪，將鎮靜深度分為了10個等級且簡單易學。我科ICU護士經過培訓后均能較快掌握并應用該方法對鎮靜患者進行客觀評分，避免了主觀評分導致的誤差，為醫生對鎮靜藥物的調整提供了依據。RASS評分系統效果肯定，值得臨床推廣。