急診重癥監護室患者死亡的危險因素分析

韓旭，張雨婷

（中國醫科大學附屬盛京醫院 1.急診科；2.呼吸科，沈陽 110004）

急診重癥監護室 （emergency intensive care unit，EICU） 就診者多為多器官衰竭、呼吸系統疾病、膿毒癥以及慢性疾病急性發作患者，病情危重且變化快，較其他科室患者病死率高，住院時間短（中位住院時間5 d），最短住院時間僅有4 h［1］。因此對EICU患者的觀察時間有限，短時間內準確預測患者預后非常重要。本研究分析我院EICU患者的臨床資料，探討患者死亡的危險因素，以便臨床上能更好地評估患者，進而進行早期干預。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2017年1月至2017年12月我院EICU收治患者的電子病歷資料。入選標準：（1） 首次入住EICU；（2） 各種器官功能衰竭、多發外傷、藥物中毒以及急性心腦血管疾病。排除標準：（1） 未成年 （<18歲）；（2） 無法獲得血液標本完成相關檢查；（3） 病歷信息不全面，無法進行相關評分；（4） 未死亡但治療未達3 d便自動退院。記錄患者性別、年齡、主要診斷、既往病史、住院時間、治療結果、是否行機械通氣、APACHEⅡ評分［2］、入住EICU后首次檢驗的各項生化指標 （血清白蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素、C反應蛋白、降鈣素原、血乳酸等）。依據3 d預后［3］結果，將患者分為生存組和死亡組。共納入210例患者，男115 例，女95例；年齡 18～95歲，其中，生存組161例 （76.7%），男90例，女71例；年齡 （55.07 ±20.25） 歲；基礎疾病包括高血壓 （32例）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （17例）、糖尿病 （23例）、慢性阻塞性肺疾病 （3例）、腦梗死（3例）、乙型肝炎 （2例）、尿毒癥 （2例）。死亡組49例 （23.3%），男25例，女24例；年齡 （58.71 ±19.00）歲；基礎疾病包括高血壓 （15例）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （6例）、糖尿病 （7例）、慢性阻塞性肺疾病（1例）、腦梗死 （2例）、系統性紅斑狼瘡 （1例）。2組性別、年齡、基礎疾病比較無統計學差異 （均P>0.05）。

1.2 統計學分析

使用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；應用多因素logistic回歸分析患者死亡的危險因素；通過受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線進行預后診斷能效分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組原發疾病比較

結果顯示，與生存組比較，死亡組急性冠狀動脈綜合征患者比例較高 （P< 0.05），其他原發病比例均無統計學差異 （均P> 0.05），見表1。

2.2 2組患者臨床指標比較

結果顯示，與生存組比較，死亡組機械通氣比例、APACHEⅡ評分、血乳酸增高，血清白蛋白降低，差異均有統計學意義 （均P< 0.01），見表2。

2.3 患者死亡危險因素的多因素logistic回歸分析

將急性冠狀動脈綜合征、機械通氣、APACHEⅡ評分、血乳酸、血清白蛋白5個具有統計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，機械通氣、APAHEⅡ評分高、低白蛋白血癥、高乳酸血癥是患者死亡的獨立危險因素 （均P< 0.05）。見表3。

2.4 患者死亡危險因素的ROC曲線分析

結果顯示，APACHEⅡ評分曲線下面積為0.909（P< 0.001），95%CI：0.864～0.954，判斷預后的最佳臨界值為19.5，敏感度及特異度分別為77.6%和88.2%；血清白蛋白曲線下面積為0.674 （P< 0.001），95%CI：0.587～0.761，判斷預后的最佳臨界值為38.05 g/L，敏感度及特異度分別為85.7%和47.8%；血乳酸曲線下面積為0.856 （P< 0.001），95%CI：0.793～0.919，判斷預后的最佳臨界值為3.15 mmol/L，敏感度及特異度分別為71.4%和87.0%。見圖1。

ROC曲線下面積比較結果顯示，APACHEⅡ評分曲線下面積較血清白蛋白曲線下面積大 （Z=4.512，P< 0.001），血乳酸曲線下面積較血清白蛋白曲線下面積大 （Z= 3.234，P=0.001），而APACHEⅡ評分與血乳酸的曲線下面積無統計學差異 （Z=1.453，P=0.146）。APACHEⅡ評分及血乳酸對EICU患者預后評估的敏感度及特異度要優于血清白蛋白，而APACHEⅡ評分與血乳酸在評估EICU患者預后敏感度及特異度方面無明顯差異。

表2 2組患者臨床指標比較Tab.2 Comparison of clinical indexes between the survival and death groups

表3 患者死亡危險因素的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multiple logistic regression analysis of mortality risk factors

圖1 患者死亡危險因素的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the mortality risk factors

3 討論

EICU患者病情危重、病情變化快、病死率高，診療早期利用臨床指標判斷患者預后。能夠使治療更有針對性，醫療資源分配更加合理，從而達到改善危重患者預后的目的。本研究結果顯示APACHEⅡ評分高、機械通氣治療、低白蛋白血癥及高乳酸血癥是患者死亡的獨立危險因素 （均P< 0.05）。

APACHEⅡ評分系統1985年由KNAUS等［2］提出作為評估EICU患者病情及預后的方法，并且其評估價值已被國內外多種研究證實［4-5］，與本研究結果相符。呼吸機輔助通氣也是EICU患者死亡的獨立危險因素。有研究［6］表明呼吸機輔助通氣為社區獲得肺炎3 d內死亡的主要危險因素。需要機械通氣的患者存在嚴重通氣或換氣功能障礙，而且機械通氣易導致呼吸機相關肺炎，使病情惡化并危及生命。白蛋白具有維持血液膠體滲透壓、清除自由基、抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能，也反映患者營養狀態。研究［7］表明低白蛋白血癥是膿毒癥患者高病死率的獨立危險因素。危重患者處于高代謝狀態，能量供給不足時易出現低白蛋白血癥，低白蛋白血癥導致水腫、胸腔腹腔積液及凝血異常等情況發生，使病情進一步加重，進而導致患者死亡。乳酸是糖代謝的中間產物，一般狀態下血清內乳酸濃度相對穩定，當組織缺氧或灌注不足時血清內乳酸水平升高，因此體內乳酸水平能夠反映細胞能量代謝情況和機體臟器狀態［8］。血乳酸增高可快速導致多臟器功能衰竭［9］，國內有關研究［10］也提出將血乳酸水平作為評估患者危重程度指標。

綜上所述，需要機械通氣、 APACHEⅡ評分高、低白蛋白血癥及高乳酸血癥與EICU患者死亡密切相關。因此在評估EICU患者病情及預后時首先應進行APACHEⅡ評分，初步掌握患者病情危重程度，進而重點關注病情變化，采取積極治療手段。機械通氣患者應積極治療原發病，加強氣道護理，尤其對于長期鎮靜患者，可采取每日喚醒方案，降低呼吸機相關肺炎發生率［11］，使患者盡早脫離呼吸機輔助通氣。同時關注血清白蛋白及血乳酸水平，保證營養支持，及時糾正低白蛋白血癥，糾正休克狀態，保證組織灌注。臨床上要對存在以上危險因素的高危患者給予足夠重視，積極進行早期干預進而改善預后。