三焦點衍射型人工晶狀體植入術(shù)后視覺質(zhì)量臨床評價

彭程，周星延，趙江月，張勁松

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，遼寧省晶狀體學(xué)重點實驗室，沈陽 110005）

屈光性白內(nèi)障手術(shù)后清晰、舒適、持久的全程視力及良好的視覺質(zhì)量已成為醫(yī)患共同的目標。近年來，隨著視頻終端產(chǎn)品的普及，中距離視力越來越受到人們的關(guān)注，同時，雙焦點、可調(diào)節(jié)、三焦點及連續(xù)視程人工晶狀體（intraocular lenses，IOL） 的不斷更新?lián)Q代也使白內(nèi)障術(shù)后脫鏡成為可能。AT LISA tri839MP 三焦點IOL（德國Carl ZEISS公司） 的光學(xué)區(qū)在近距離補充+3.33 D、中間距離補償+1.66 D，可在不損失近視力或遠視力的同時顯著改善中間視力［1-3］，為醫(yī)患提供了更多的選擇。該IOL在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用，術(shù)后主觀及客觀視覺質(zhì)量效果評價鮮有報道，因此，本研究擬探討其植入術(shù)后患者的視力、屈光狀態(tài)及視覺質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2017年4月至8月于我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合植入三焦點IOL的患者40例 （50只眼）。其中，男24例，女16例，年齡34～77歲，平均（59.3±10.7） 歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會論證同意，所有患者簽署知情同意書。

納入標準：單純性年齡相關(guān)性白內(nèi)障；既往無角膜病、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變等器質(zhì)性疾??；術(shù)前角膜散光<0.75 D；經(jīng)視網(wǎng)膜視力計檢測，預(yù)計術(shù)后視力≥0.6。

排除標準：術(shù)前已有晶狀體半脫位、懸韌帶斷裂；既往眼部手術(shù)史、高度近視及眼底病變等；術(shù)中發(fā)生后囊破裂、玻璃體脫出等；術(shù)后發(fā)生IOL傾斜及偏位、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥；檢查不能良好配合者。

1.2 術(shù)前檢查與術(shù)后隨訪

由同一位有經(jīng)驗的醫(yī)師在術(shù)前和術(shù)后1周、1個月、3個月對術(shù)眼進行全面評估。術(shù)前常規(guī)檢查包括裂隙燈顯微鏡、眼壓、B超、A超、IOLMaster、角膜內(nèi)皮計數(shù)、角膜地形圖 （OPD-Scan Ⅲ）、三維眼前節(jié)分析系統(tǒng) （Pentacam，德國OCULUS公司）、光學(xué)相干斷層掃描 （Spectralis OCT，德國海德堡公司）、眼內(nèi)散射光計量儀 （C-Quant，德國OCULUS公司）、歐卡斯雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng) （OQASTMⅡ，西班牙Visiometrics公司） 等。術(shù)后3個月時向患者發(fā)放調(diào)查問卷。根據(jù)眼軸情況，選擇Haigis公式、SRT-T、HOLLADAY-Ⅱ或HOFFER-Q公式計算IOL的屈光度，使預(yù)計目標屈光度數(shù)為0.0D。

1.2.1 視力檢查：采用標準對數(shù)視力表測量遠視力，檢查距離為5.0 m，以logMAR方式記錄裸眼遠視力（uncorrected distance visual acuity，UDVA）、最佳矯正遠視力 （corrected distance visual acuity，CDVA）。采用中、近視力表 （839MP，德國Carl ZEISS公司） 檢查中距離 （80 cm）、近距離 （40 cm） 視力，以logMAR方式記錄裸眼中距離視力 （uncorrected intermediate visual acuity，UIVA）、裸眼近距離視力 （uncorrected near visual acuity，UNVA）、最佳矯正遠視力下中距離視力 （distance-corrected intermediate visual acuity，DCIVA）、最佳矯正遠視力下近視力 （distance-corrected near visual acuity，DCNVA）。以上檢測項目均在照度85 cd/m2的條件下進行。

1.2.2 離焦曲線：在CDVA基礎(chǔ)上，在+1.0D～-4.0D范圍內(nèi)，以0.5 D增減球鏡度測量離焦曲線，縱坐標為logMAR視力，橫坐標為附加球鏡度數(shù)。

1.2.3 視覺質(zhì)量：

1.2.3.1 眼內(nèi)散射光的測量 采用C-Quant散射光計量儀于自然瞳孔、矯正視力下測量。測試區(qū)包括中央測試區(qū)和邊緣散射光源環(huán)2部分組成。C-Quant包含7種“補償對比”模式，其中央測試區(qū)分為左右2部分，每種補償模式下受試者會給出介于0～1間的平均反應(yīng)值，最終根據(jù)心理測量函數(shù)得出受試者的眼內(nèi)散射光對數(shù)值log［s］［4］。所有患者的散射光檢測由同一醫(yī)師完成?；颊咝g(shù)眼接受該項檢查。

1.2.3.2 客觀視覺質(zhì)量評估 采用基于雙通道技術(shù)的歐卡斯雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)測量。于自然瞳孔下，雙眼睜開固視視標，下頜位于下頜托，連續(xù)測量3次，取平均值［5-6］。OQAS視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)直接采集點光源的視網(wǎng)膜像，進行分析得到視網(wǎng)膜像，再進行分析得到點擴散函數(shù) （point spread function，PSF）。對PSF進行傅里葉換算后得出調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率 （modulation transfer function cut off，MTF cutoff）、斯特列爾比 （Strehl ratio，SR）、客觀散射指數(shù)（object scatter index，OSI） 等。

1.2.3.3 波前像差測量 采用基于Smirnov-Scheiner原理的像差儀 （OPD-Ⅲ，日本NIDEK公司） 檢查全眼像差。術(shù)眼散瞳后接受該檢查，統(tǒng)計6 mm瞳孔直徑時的像差值。OPD-Ⅲ通過對進入黃斑中心凹的每一束光線進行補償調(diào)整，使之在視網(wǎng)膜成像，測量區(qū)域為直徑9.5 mm，可提供2 520個數(shù)據(jù)點的波前像差數(shù)據(jù)。

1.2.4 調(diào)查問卷：術(shù)后3個月時，應(yīng)用統(tǒng)計問卷隨訪患者的術(shù)后滿意度情況，患者對術(shù)后整體滿意度、日常生活舒適度、是否有光暈、脫鏡等問題給予“是”或“否”的回答。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。表面麻醉后，于角膜曲率陡峭K值處做2.2 mm透明角膜切口，側(cè)面行輔助切口，中央5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，超聲乳化吸除晶狀體核及皮質(zhì)，用推注器 （BLUEMEXS 180，德國Carl Zeiss Meditec公司） 將AT LISA tri839MP IOL植入囊袋內(nèi)，水密切口。術(shù)后常規(guī)處置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。對數(shù)據(jù)資料行單樣本Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、Levene方差齊性檢驗，如方差齊，采用重復(fù)測量的方差分析；如非正態(tài)分布或方差不齊，則行Wilcoxon符號秩檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

40例患者 （50只眼） 均完成3個月的隨訪觀察，術(shù)前散光 （0.41±0.16） D，IOL度數(shù) （21.5±1.7） D。術(shù)后隨訪3個月進行眼前后節(jié)及眼壓檢查。2組患者恢復(fù)情況均良好。

2.2 術(shù)后視力

患者術(shù)后1周、1個月、3個月的等效球鏡均在目標度數(shù)±0.5 D范圍內(nèi)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1周、1個月、3個月時的UDVA、UIVA、UNVA較術(shù)前均有提高，且可到達0.3 logMAR或以上，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=488.558，P< 0.001；F=165.891，P< 0.001；F=193.126，P< 0.001）；術(shù)后1周、1個月、3個月時的DCIVA、DCNVA較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=270.22，P< 0.001；F=280.178，P< 0.001）。其中83.2%的患者術(shù)后3個月時UDVA達到0.1 logMAR，71.4%患者術(shù)后UIVA可達到0.2 logMAR，67.6%患者術(shù)后UNVA達到0.2 logMAR。見表1。

2.3 離焦曲線

表1 術(shù)眼屈光度及視力情況對比 （logMAR，）Tab.1 Comparison of refractive status and uncorrected visual acuity （logMAR，）

表1 術(shù)眼屈光度及視力情況對比 （logMAR，）Tab.1 Comparison of refractive status and uncorrected visual acuity （logMAR，）

SE，spherical equivalent；UDVA，uncorrected distance visual acuity；CDVA，corrected distance visual acuity；UIVA，uncorrected intermediate visual acuity；DCIVA，distance-corrected intermediate visual acuity；UNVA，uncorrected near visual acuity；DCNVA，distance-corrected near visual acuity.1） P <0.05 by repeated measures analysis of variance （RMANOVA）.

TimenSE （D）UDVACDVAUIVADCIVAUNVADCNVA Preoperative 50 1.16±0.55 1.02±0.32 0.82±0.35 0.85±0.41 0.81±0.32 0.90±0.38 0.86±0.31 Postoperative 1 week 50 -0.26±0.221） 0.02±0.051） 0.01±0.031） 0.10±0.081） 0.08±0.061） 0.14±0.081） 0.11±0.071）Postoperative 1 month 50 -0.24±0.141） 0.01±0.031） -0.02±0.031） 0.07±0.061） 0.04±0.031） 0.12±0.071） 0.10±0.051）Postoperative 3 months 50 -0.23±0.121） -0.02±0.011） -0.04±0.021） 0.06±0.051） 0.03±0.021） 0.09±0.061） 0.07±0.041）F 255.906 488.558 281.355 165.891 270.022 193.126 280.178 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

術(shù)后3個月時，患者離焦曲線在0.0 D處為最高峰，+1.0 D～-2.5 D離焦范圍內(nèi)平緩且處于較高值，視力>0.2 logMAR。見圖1。

2.4 視覺質(zhì)量

主觀視覺質(zhì)量方面，術(shù)后1周、1個月、3個月的log［s］與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （F=0.460，P=0.710）?？陀^視覺質(zhì)量方面，術(shù)后1周、1個月、3個月的OSI值較術(shù)前下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=16.813，P< 0.001），且經(jīng)兩兩比較，術(shù)后3個月時的OSI值與術(shù)后1周、1個月時的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=4.240，P< 0.001；F=2.464，P< 0.001）。術(shù)后1周、1個月、3個月的MTF cutoff、SR值較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=1.487，P< 0.001；F=3.405，P=0.019）。像差方面，術(shù)后1周、1個月、3個月的球差較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=18.913，P<0.001），且經(jīng)兩兩比較，術(shù)后1周與術(shù)后1個月、3個月的球差差異有統(tǒng)計學(xué)意 （F=15.097，P< 0.001；F=14.322，P< 0.001）；術(shù)前與術(shù)后各時間點高階像差HO、慧差、三葉草差的差異均無統(tǒng)計學(xué)差異 （F=1.716，P=0.165；F=0.186，P=0.906；F=0.081，P=0.970；F=0.523，P=0.667）。見表2。

圖1 三焦點人工晶狀體植入術(shù)后的離焦曲線Fig.1 Defocus curve after implantation of trifocal intraocular lenses

2.5 調(diào)查問卷

術(shù)后3個月時，患者術(shù)后整體滿意度92%（46/50），日常生活舒適度94% （47/50），光暈發(fā)生率24% （12/25），脫鏡率98% （49/50）。

表2 術(shù)眼視覺質(zhì)量情況對比 （）Tab.2 Comparison of visual quality （）

表2 術(shù)眼視覺質(zhì)量情況對比 （）Tab.2 Comparison of visual quality （）

OSI，objective scatter index；MTF cutoff，modulation transfer function cutoff；SR，Sterhl ratio；HO，higer order aberration；Z04，spherical aberration；Z+13，horizontal coma aberration；Z-13，vertical coma aberration；Z+33，horizontal trefoil aberration；Z-33，vertical trefoil aberration.1） P < 0.05 by repeated measures analysis of variance（RMANOVA）.

Time n OQASⅡ C-Quant OPD-Ⅲ（μm）OSIMTF cutoffSR log［s］HOZ0 4Z+1 3 Z-1 3 Z+3 3 Z-3 3 Preoperative 50 2.53±1.25 26.56±10.45 0.13±0.04 1.25±0.17 0.30±0.14 0.07±0.03 -0.22±0.12 0.05±0.11 -0.12±0.31 0.05±0.12 Postoperative 1 week 50 2.07±0.94 28.33±10.41 0.15±0.04 1.28±0.13 0.27±0.16 -0.08±0.04 -0.22±0.14 0.04±0.21 -0.14±0.28 0.02±0.20 Postoperative 1 month 50 1.76±0.71 29.22±12.15 0.15±0.05 1.26±0.14 0.27±0.18 -0.07±0.06 -0.18±0.15 0.03±0.16 -0.15±0.38 0.04±0.11 Postoperative 3 months 50 1.33±0.31 30.97±9.411） 0.16±0.06 1.28±0.18 0.28±0.22 -0.07±0.05 -0.16±0.22 0.03±0.13 -0.15±0.42 0.02±0.14 F 16.813 1.487 3.405 0.460 0.3175 18.930 1.716 0.186 0.081 0.523 P<0.001 <0.001 0.019 0.710 0.813 <0.001 0.165 0.906 0.970 0.667

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國60～89歲人群白內(nèi)障發(fā)病率約為80%，而90歲以上人群高達90%以上。40歲以上的人群中，高達81%的人群正在經(jīng)受老視的困擾。預(yù)計至2020年，老視將會影響全球21億人，我國白內(nèi)障合并老視的患者的數(shù)量可達到2.5億人［7］。然而，既往使用的兩焦點IOL可提供的中距離視力比較有限，為了改善中距離視力，三焦點設(shè)計的IOL應(yīng)運而生［8-9］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在植入AT LISA tri839MP IOL術(shù)后各時間點均獲得了良好的UCDVA、UIVA、UNVA，實現(xiàn)了≥0.3 logMAR的全程視力。離焦曲線是反映全程視力的一個重要指標，可見植入AT LISA tri839MP IOL 3個月時其離焦曲線從-1.0 D～-2.5 D之間存在一個較平穩(wěn)的過度，仍然保持著logMAR 0.1～0.2之間的較高視力。與既往的+3.0 D兩焦點Acrysof ReSTOR IOL研究［10］結(jié)果相比，離焦曲線在-1.0 D～-1.5 D之間無明顯的波谷，提示AT LISA tri839MP IOL在提供較好近距離視力的同時，改善了中距離視力。這與AT LISA tri839MP IOL獨特的折射—衍射結(jié)合型設(shè)計密不可分，6.0 mm的光學(xué)區(qū)部分為49個折射—衍射交替結(jié)合區(qū)，中距離和近距離焦點分別附加+1.66 D及+3.33 D，衍射環(huán)覆蓋全部光學(xué)面，其中0～4.34 mm為三焦光學(xué)區(qū)，4.34～6.00 mm為雙焦區(qū)，而且遠 （50%）、中 （20%）、近 （30%） 不對稱的光線分布符合人們?nèi)粘Ｉ畹纳硇枨蟆?/p>

本研究選取了多個主、客觀指標評價視覺質(zhì)量，應(yīng)用C-Quant眼內(nèi)散射光計量儀測量log［s］值評估主觀視覺質(zhì)量，選擇OSI、MTF cutoff、SR以及像差評估客觀視覺質(zhì)量。OSI為客觀散射指數(shù)，是提示眼內(nèi)散射光線多少的客觀指標。MTF cutoff表示人眼MTF曲線在空間頻率到達該頻率值時就會到達分辨率極限，該值越大，視覺質(zhì)量越好。SR是指當前光學(xué)系統(tǒng)中點擴散函數(shù)中央光強能量與完美光學(xué)系統(tǒng)點擴散函數(shù)中央光強能量的比值，越接近100%，提示越接近無像差光學(xué)系統(tǒng)［11］。本研究中，主觀視覺質(zhì)量方面，術(shù)后1周、1個月、3個月的log［s］與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；客觀視覺質(zhì)量方面，術(shù)后1周、1個月、3個月的OSI值較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3個月時OSI值低于術(shù)后1周及1個月，術(shù)后1周、1個月、3個月的MTF cutoff、SR值較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此推測可能是由于AT LISA tri839MP IOL采用像差校正、獨特的平滑微相位技術(shù)、后表面衍射環(huán)過渡區(qū)納米雕刻技術(shù)，及高達約85.7%的透光率，減少了光線的散射和眩光的發(fā)生。本研究提示患者雖主觀上可能并未明顯察覺視覺質(zhì)量提升，但在客觀成像質(zhì)量上可能較術(shù)前略有提高，且隨著術(shù)后隨訪時間的延長，患者的術(shù)后視覺質(zhì)量得到逐漸提升。

本研究應(yīng)用NIDEK OPD-Ⅲ 檢測了OPD-Ⅲ植入術(shù)后全眼高階像差，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周、1個月、3個月的球差與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與AT LISA tri839MP IOL-0.18 μm的球差的設(shè)計有關(guān)，術(shù)后全眼球差下降。術(shù)后各時間點的高階像差、彗差、及三葉草像差與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與GUNDERSEN等［3，12］的研究結(jié)果大致相同，這也表明AT LISA tri839MP IOL植入術(shù)后，患者的低階像差得以矯正，球差降低，同時不會引入更多的高階像差，為患者獲得更好的視覺質(zhì)量提供了可能。同時，本研究的問卷調(diào)查結(jié)果也顯示，術(shù)后3個月時，患者的整體滿意度、日常生活舒適度達到90%以上，光暈發(fā)生率為24%，脫鏡率為98%，為患者提供了清晰、舒適的全程視力，患者主觀滿意度較高，。

以往屈光性三焦點IOL植入術(shù)的研究大多集中于術(shù)后遠、中、近視力和術(shù)后脫鏡及主觀滿意度，而定量評價三焦點IOL植入術(shù)后主觀及客觀視覺質(zhì)量的研究較少見。本研究通過比較植入AT LISA tri839MP IOL前后患者的全程視力、離焦曲線、log［s］、OSI、MTF cutoff、SR以及高階像差，證實了其擁有良好的遠、中、近全程視力及主、客觀視覺質(zhì)量。本研究的不足之處在于缺少術(shù)后遠期視力及視覺質(zhì)量的隨訪觀察，仍需繼續(xù)擴大樣本量，完善長期隨訪研究。