串聯·并聯·交聯與通聯
——病理學實踐教學的整合與創新

苗宇船， 劉 楊， 李若瑜， 張冉冉， 牛曉軍，郭繼龍， 劉晉芳， 李明磊

(山西中醫藥大學a.基礎醫學院;b.研究生院;c.教務處，山西晉中030619)

0 引言

《中華人民共和國高等教育法》中規定:高等教育的任務是培養具有創新精神和實踐能力的高級專門人才［1］。實驗教學方法的改革是實現教學目標、培養學生實踐能力和創新能力的根本保證。近年來，為實現高等教育這一崇高任務，不斷更新教育思想觀念，深化病理學實驗教學改革，在提高實踐教學質量方面，作了一系列的工作和有益嘗試，取得了一定成效。

1 病理學實驗教學改革的總體思路

我國醫學高等教育課程體系一般是以學科為中心設置的，其中，醫學課程設置的模式較為單一［2］。其教學模式仍然以傳統課堂(lecture based leraning，LBL)模式為主，其獨立的“割裂式”課程設置常常使學生對知識的接受形成“碎片化”和“積木式堆砌”的效果，不利于學生系統性和完整性地掌握基礎知識。隨著醫學教育觀念和模式的轉變，課程整合已成為國內外醫學院校教學改革的一項主要任務。整合醫學(Holistic Integrative Medicine，HIM)的倡導者樊代明［3］指出:整合就是要將醫學專科過度細劃、醫學專業過度細化、醫學知識碎片化的狀況扭轉過來［3］。

有鑒于此，確立了病理學實驗教學改革的思路:從硬件和軟件兩方面著手，加強教學實驗室的條件建設，實現學生對知識的“并聯”;在整合醫學理念的指導下，以病理學為主線，進行病理學實驗的“微整合”，構建“病理學整合圖庫”，實現學生對知識的“串聯”;以病理學為樞紐，進行從基礎到臨床的對接，深入開展案例教學，實現學生對知識的“交聯”;改革學生考核模式，注重形成性評價，實現學生對知識的“通聯”。從形式到內容上對病理學實踐教學進行整合和創新，促進實驗教學質量的提高及學生創新能力的培養。

2 病理學實踐教學改革的研究措施

2.1 加強實驗室建設，優化實驗課教學

(1)加強實驗教學的硬件建設。在實驗教學的硬件建設方面，主要做了兩項工作:充實并完善了病理切片的種類;組建了兩個現代化的數碼顯微互動教室。每個實驗室擁有1個教師端和30個學生端，利用分布式數碼互動軟件系統，通過局域網實現雙向/多向溝通的顯微形態教學，使教師端和每一個學生端均成為相對獨立的強大的圖像處理單元，各單元之間通過專有的局域網實現互聯，使用全新的分布式數碼互動軟件系統進行課堂教學，實現了全面、靈活的圖像數據共享和交流。此外，擁有高清晰度的組織學和病理學數碼切片各一套，上課時可根據情況隨時調閱不同的切片進行正常與病變結構的“并聯”式對比學習，與顯微鏡觀察實體切片優勢互補，極大地提高了學習效率和學習效果。

(2)加強實驗教學的軟件建設。①通過短期培訓、外出學習交流等形式，加強教師病理學與組織學等相關“并聯”課程的專業能力，提高任課教師與實驗教師講授實驗課的能力。②加大了實驗課教學的力度。由于教學大綱的制訂和修訂是由教務處組織，全校統一完成的過程，增加實驗課的課時比例需要在下一輪的教學大綱修訂時提出，因此，采用學生自愿，利用課余時間增加實驗課時間的方式，對有興趣和學有余力的學生進行額外輔導，提高他們的動手能力。

2.2 整合實驗教學資源，組建“病理學整合圖庫”

根據我校的專業建設與病理學實驗教學改革的總體思路，利用現代數碼照相技術與顯微鏡結合，對細胞和組織的適應、損傷與修復，局部血液循環障礙，炎癥和腫瘤，心血管系統病理，呼吸系統病理，消化系統病理，泌尿系統病理和常見傳染病及寄生蟲病病理等主要章節所涉及的病理學切片和病理學大體標本數字化，編制數字化病理學圖庫。在此基礎上，進一步整合我校解剖學和組織學的優勢資源，建立與病理變化相對應的解剖與組織學實驗教學圖庫，并做好與之相應的病理學圖庫匹配工作，最后完成數字化病理學整合圖庫［4-5］。

例如在組織損傷與修復一章中，介紹了萎縮和肥大的概念。整合圖庫相應的章節中，1頁6張圖，分別是正常的心臟解剖圖、心肌萎縮病理圖、心肌肥大病理圖、正常心肌組織結構圖、心肌萎縮病理鏡下圖、心肌肥大病理鏡下圖，圖的背面則是相應的文字描述。以學習病理變化為線索可達到以下教學效果:①病理變化的肉眼觀察可與正常的解剖學相聯系，直觀地對比體積縮小和體積增大后的改變。②病理變化的鏡下結構可與正常的組織學相聯系，直觀地比較心肌的相應變化。這樣，學生不僅能更深刻理解和體會病理學的概念，還能進一步復習以往的相關知識、夯實基礎。③教師在實驗課上，進一步引導學生通過形態學的對比學習，推斷其功能上有何變化，進而分析可能出現的臨床表現，使所學病理知識及時與臨床緊密聯系。在這個教學過程中，不僅充分體現出病理學承上啟下的橋梁作用，而且通過啟發學生的臨床思維和發散思維，加深其對疾病發生發展規律的認識，分析問題的能力也得到了充分鍛煉和提高。

“病理學整合圖庫”首先在我校中醫臨床專業中開展使用。根據中醫臨床專業開展“病理學整合圖庫”輔助教學的模式，在針灸推拿、中西醫結合、康復治療等專業全面推開。該整合圖庫將解剖學、組織學和病理學的相關內容緊密地結合在一起，以臨床實踐需要為指導，實現學生對知識從正常到異常，從整體到鏡下的“串聯”，為臨床和基礎搭建了連接的橋梁。目前已運用于各專業的病理學實驗教學中，收到較好的教學效果。

2.3 開展案例教學，增強理論教學與臨床實踐聯系

通過病例搜集、集體備課、病例標準化設計、提出問題和總結精選5個階段［4］的工作，精選出典型案例，編寫完成《病理學案例討論庫》。討論庫共分8個單元，共計30個知識點，45個案例。基本涵蓋了病理學所有基礎理論和基礎知識的章節。案例討論課采用分組討論的方式進行，學生分成若干小組，每組5～6人，討論分為組內討論、代表發言、自由發言、教師總結、學生提問和撰寫報告6個環節［6］。

首先在中醫臨床專業開展了病理學案例教學。根據中醫臨床專業開展病理學案例教學的模式，在針灸推拿、中西醫結合、康復治療等專業全面推開，并不斷總結和完善案例教學的經驗，使學生把抽象的病理學理論知識與具體病例結合起來，實現學生對基礎與臨床知識的“交聯”，使學生從被動接受知識變為主動學習，提高了學習效果和教學質量。

2.4 建立合理的教學評價體系，改革學生考核模式

根據病理學實驗教學改革的總體思路，結合我校的教學要求，對教學評價體系進行了完善，突出形成性評價，專門制定了“病理學課程學生成績評定辦法”，并認真實施于教學實踐。新的教學評價體系，增加了辨識病理大體及病理組織切片的考核內容，期中考試形式以開放式案例分析為主。改變過去期末考試“一錘定音”的考核模式，結合學生上課答問表現、案例討論答辯表現、實驗報告成績，辨識病理大體及病理組織切片和期末理論考試成績等綜合進行成績評定。通過形成性評價發現每個學生的潛質，強化改進學生的學習，并隨時為教師提供反饋，使教師有效地利用這些信息，在教學過程中按照需要及時采取適當的修正措施。相對于傳統的終結性評價，采用形成性評價，更重視學生學習的過程，重視學生在學習中的體驗，重視師生之間的交流和相互作用。通過評價中多種因素反復的、交互的作用，一方面可更為準確地考核學生的學習情況，另一方面，促進了學生對學習的自覺性及對以病理學為樞紐、與相關知識融會貫通的學習，實現學生對知識的“通聯”［7］。

3 病理學實踐教學的整合改革效果評估

以2014～2017各學年第一學期中醫臨床、中西醫、針灸推拿和康復治療專業共1 569名學生作為研究對象。運用統計學軟件SPSS19.0分析各項病理學最終考試成績，采用Χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.1 2013級實施改革與未實施改革班級病理成績的比較

將2014～2015學年第一學期運用整合改革的2013級中醫臨床專業1-2班(2013級改革中醫組)與未運用整合改革的2013級中西醫1-2班、針灸推拿1-2班、康復治療1-2班(2013級非改革非中醫組)的病理學成績進行比較(見表1)。

表1 2013級改革中醫組與非改革非中醫組病理學成績比較

3.2 2014級實施改革與未實施改革班級病理成績的比較

將2015～2016學年第一學期運用整合改革的2014級中醫臨床專業1-3班和中醫定向班(2014級改革中醫組)與未運用整合改革的2014級中西醫1-5班、針灸推拿1-3班和康復治療1-2班(2014級非改革非中醫組)的病理學成績進行比較(見表2)。

表2 2014級改革中醫組與非改革非中醫組病理學成績比較

3.3 2014級全面實施改革非中醫與2013級未實施改革非中醫班級病理成績的比較

將2016～2017學年第一學期全面開展整合改革的非中醫班級(2014改革非中醫組)與2015～2016學年第一學期2013級未開展整合改革的非中醫班級病理學成績進行比較(見表3)。

表3 2014改革非中醫組與2013非改革非中醫組病理學成績比較

以上成績分析的結果顯示，2014～2015學年和2015～2016學年運用整合改革的中醫專業學生的平均分和及格率均高于其他專業，提示對中醫專業學生實施本次病理學整合教學改革后，教學質量得到了顯著提高，取得了較好的教學效果。

經過1年的實踐、反饋和改進，各項教學改革措施得以優化和完善，整合改革收到明顯的效果，2016～2017學年在非中醫專業全面開展整合改革與之前尚未開展整合改革的非中醫專業各班級的病理學成績進行比較，整合改革后的成績亦優于非改革的成績。提示本次教學改革的各項措施符合中醫院校病理學教學的基本規律，也彌補了中醫院校學生在病理學學習過程中的薄弱環節，通過2年的教學實踐，無論僅在中醫臨床專業開展，還是隨后逐步推廣至中西醫結合、針灸推拿和康復治療等專業，目前均已取得較好的教學效果［8］。

4 討論

病理學與解剖學、組織學、生理學、生物學等學科有密切聯系，同時它們又是學習后續臨床專業課程的重要基礎。病理學學習的最終目的是認識和掌握疾病的本質和發生發展的規律，為疾病的診治和預防提供理論基礎，因此長期以來被形象地喻為溝通基礎醫學與臨床醫學的“橋梁學科”［9］。通過病理學課程的學習，學生可認識到基礎學科的臨床相關性［10-11］。

傳統模式的教育注重的是知識的廣度，如果將相關的課程聯系、融合在一起進行整合課程的教學，則不僅注重知識的廣度，更注重知識橫向與縱向的網絡聯系，強調課程的綜合以及學生對知識的綜合理解和運用能力的培養。整合意味著同時研究基礎科學和臨床實踐［12］，未來的醫生必須做好準備與其他專業人士跨學科團隊合作和實踐［13］，因其具有橋梁課程的特點，病理學整合課程與傳統的、孤立的病理學課程相比更具有優越性。以病理學作為整合的核心課程，向相關的基礎與臨床課程輻射并形成一個有機的整體，其他課程由共同問題貫穿于其中［14］。

研究并設立了哈佛大學通識教育核心課程的經濟學教授Henry Rosovsky［15］認為，課程只是一個有形的骨架，其血肉和心臟必須來自于師生之間相當難以估測的交互作用。開展案例討論教學，不僅可以以病理課為樞紐將基礎課程與臨床課程有機聯系起來，而且作為一種開放式、互動式的教學方式，一改過去那種“教師滿堂灌、學生跟著轉”的弊病，以教師為主導，以學生為主體，運用導學、互動、討論等形式，可以及時發現問題，及時進行指導，使學生在互動、交流和解答中得到幫助，促使學生全面發展和個性化發展［16］。

美國教育學家布盧姆認為，形成性評價不僅能獲得教學過程中的連續反饋，不斷改進和修正教師的教學計劃、教學進度和教學方法、提高課堂教學效果，更能通過有效調整教學活動、及時強化學習效果、高效解決問題癥結、深入挖掘學生的學習潛力、促進學生的智能發展，促使學生從被動接受評價轉變成為評價的主體和積極參與者，最終提高學習效果。

5 結語

病理學實踐教學改革方案的實施已取得了明顯教學成效。實踐證明，開展病理學實驗課程的整合與創新，可更好地實現對學生能力的培養，使教學質量得以顯著提高。