關節鏡下雙“8”字縫線固定治療青少年前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

陳雙濤，張翼飛，孔濤濤，張旭輝，李晶，張曉玲，王俊江

(冀中能源邢臺礦業集團總醫院關節骨科，河北 邢臺 054000)

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折在青少年中發生率高于成人，Meyers等[1]按骨塊的移位程度把前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折分為三型，Zaricznyj[2]對此分型方法進行了補充，把移位的粉碎骨折作為Ⅳ型。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患者需要手術干預，以降低骨不愈合或畸形愈合繼而導致的前交叉韌帶松弛、膝關節不穩定的概率。隨著關節鏡技術的普及，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折關節鏡下復位內固定手術成為主流，固定方式也多種多樣，鋼絲、螺釘、Tightrope、帶線錨釘、縫線等等[3-7]。青少年因考慮盡量減少對骨骺的損傷，固定方式受限。我們回顧性分析2012年4月至2015年6月在我院行關節鏡下雙“8”字縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的患者16例，探討該手術方式的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，其中男性9例，女性7例，年齡7～15歲，平均11.8歲；左膝11例，右膝5例；運動損傷12例，交通傷4例，合并半月板損傷3例；Meyers-McKeever分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例。

1.2 手術方法 手術采用全身靜脈麻醉，屈膝90°位。常規碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術單，氣囊止血帶充氣止血。取膝關節前內、前外、髕腱正中入路，置入關節鏡鏡頭，探查膝關節，如存在半月板損傷，根據損傷情況行相應處理，清理前交叉韌帶脛骨止點骨床。正中入路觀察，經前內或前外入路，使用肩關節過線器分別穿過前交叉韌帶于脛骨止點處的前中1/3和中后1/3，分別帶入1根2號Ethibond縫線，于撕脫骨塊前方交叉，使用前叉脛骨定位器，2.0 mm的導針于骨床的前內、前外各鉆取一個骨道，骨道外口骨橋在5.0 mm以上，使用內置PDS Ⅱ線的硬膜外穿刺針將Ethibond縫線分別牽入骨道，血管鉗復位骨塊，拉緊Ethibond縫線，打結固定，形成兩個“8”字(見圖1～5)，屈伸膝關節，關節鏡下觀察骨塊復位情況及固定牢固程度。經前外側入路放置負壓引流管1根，彈力繃帶加壓包扎，膝關節支具固定。

圖1 手術示意圖

圖2 術中探查見前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨塊，移位明顯圖3 2根2號Ethibond縫線分別穿過前交叉韌帶于脛骨止點處的前中1/3和中后1/3圖4 使用前交叉韌帶重建脛骨定位器定位，鉆取隧道圖5 2根2號Ethibond縫線于撕脫骨塊前方交叉，牽入骨道，打結固定

1.3 術后處理 術后預防感染及下肢深靜脈血栓，48小時內拔除引流管，指導患者進行踝關節背伸跖屈、直腿抬高、推髕骨等功能鍛煉，術后1周開始膝關節屈曲，術后4周達90°，術后6周達120°，術后6周去除支具，患肢逐漸負重。定期門診復查，對其進行臨床評價，包括前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗評價膝關節穩定性，Lysholm評分評價膝關節功能，拍X線片評價骨折復位愈合情況。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均28.6個月。術后傷口愈合良好，未出現傷口感染、下肢深靜脈血栓、膝關節僵硬、骨折再移位、骨不愈合等并發癥。術后X線片示骨折均為解剖復位，復查X線片示骨性愈合。復查患者前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均呈陰性。Lysholm評分由術前的(35.8±4.3)分，提高至末次隨訪時的(95.3±5.7)分，差異有統計學意義(t=33.33，P<0.01)。

典型病例為一12歲女性患者，摔傷致左膝關節疼痛、腫脹、活動受限1 d，經休息、冷敷后癥狀無明顯緩解，到醫院就診，拍X線片示左膝前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折。關節鏡下行雙“8”字縫線固定術，手術前后影像學資料見圖6～7。

圖6 術前X線片示脛骨髁間棘有骨折線，Meyers-McKeeverⅡ型骨折圖7 術后3個月X線片示脛骨髁間棘骨折線消失，骨塊位置良好，已骨性愈合

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折發生率并不高，兒童及青少年多見，8～14歲居多，常見受傷原因有運動傷、騎自行車摔傷、交通事故等[8]。受傷后主要表現為膝關節前向不穩定和伸直受限，對于移位的撕脫骨折，常需要手術治療。既往多采用切開手術，現在關節鏡下骨折復位內固定成為了金標準[3]。

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折固定方式多種多樣，克氏針、鋼絲、螺釘、Tightrope、縫線等等，各有優缺點。我們認為，對青少年患者而言，理想的固定方式應當具備以下幾個條件：對患者骺板的損傷要盡量小，不影響患肢的發育；固定牢靠，允許早期的膝關節屈伸鍛煉，避免關節僵硬；無需二次手術取出內固定物。在各種固定物中，縫線具備了以上幾個條件，而且縫線對于較小或者粉碎性的撕脫骨塊固定具有其他固定方式不可比擬的優勢。Bong等[9]在尸體上進行的生物力學研究，7具尸體，1側用1枚帶墊片的空心釘固定，1側用3根2號FiberWire線固定，研究表明縫線固定比空心螺釘固定更具生物力學優勢。Tsukada等[10-11]進行了縫線和螺釘固定的抗拔出力比較的生物力學試驗，證實兩種方法在骨折固定的初始強度方面沒有明顯差異。

縫線固定的方法也多種多樣：有兩點固定、三點固定、四點固定；縫線有繞過前交叉韌帶脛骨止點基底部的，有穿過韌帶基底部的；縫線有單根的，也有多根的；縫線有交叉固定的，也有平行固定的；骨道的直徑也大小不一。趙金忠等[12]采用關節鏡下“8”字縫線固定技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，鉆取2個4.5 mm骨道，3根2號愛惜邦縫線，繞過前交叉韌帶脛骨止點基底部，8字交叉固定18例病人，隨訪2年多，17例恢復正常，1例接近正常。Jang等[13]采用三點縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，鉆取3個2.7 mm的骨道，縫線穿過前交叉韌帶脛骨側基底部，11例病人，隨訪2年多，效果良好。Boutsiadis等[14]采用四點固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，4個2.9 mm的骨道，2根5號愛惜邦縫線，穿過前交叉韌帶脛骨側基底部，平行固定，作者認為此種固定方式更具生物力學優勢。

我們認為，對于青少年和兒童患者，考慮盡量減小對骺板的影響，采用兩點固定更加合適，鉆取的骨道盡量小，我們采用2.0 mm導針鉆取隧道，比文獻報道的骨道更小，只是在將縫線牽出骨道時稍困難一些。在選擇縫線是穿過韌帶還是繞過韌帶時，我們選擇了穿過韌帶，繞過韌帶雖然對韌帶損傷小，但縫線相對容易滑脫，尤其是骨塊較小時。我們采用2根2號縫線分別穿過前交叉韌帶于脛骨止點處的前中1/3和中后1/3，于骨塊前方交叉，牽出骨道固定，形成兩個8字，力的作用更均勻，固定更穩定，不容易滑脫，降低了松動的概率。我們對16例青少年患者采用此種固定方式，平均隨訪2年多，臨床效果良好，未發現影響骨骺發育現象。

總之，關節鏡下雙“8”字縫線固定治療青少年前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折復位效果好，固定牢靠，臨床效果良好，且無需二次手術取出內固定物，是一種可靠的手術方法。當然，本研究尚存在一些不足之處，比如手術病例數較少，沒有相應的生物力學實驗支持等等。