螺旋CT在髖臼骨折術后評價及與X線檢查的對比探討

呂剛，王利昕，杜佳，孟慶才

(新疆醫科大學附屬中醫醫院骨一科，新疆 烏魯木齊，830000)

髖骨由髂骨、坐骨和恥骨三部分組成，其外側面有一個大而深的窩稱為髖臼，與股骨頭組成髖關節。其中髖臼骨折主要繼發于高能量損傷，骨折類型取決于股骨頭在受傷時所處的位置、暴力的大小及患者的年齡等[1]。即使髖臼骨折的發病率不足全身骨折的2%，但由于高能量損傷的特點，往往會造成周圍神經及大血管的損傷，加之解剖的復雜性，髖臼骨折的手術仍然具有較高的風險及挑戰性。髖臼骨折術后并發癥主要包括早期內固定失效、脂肪液化及感染、坐骨神經損傷、下肢靜脈血栓形成，遠期并發癥包括：異位骨化、創傷性關節炎等[2]，所以為了盡量減少并發癥的發生，髖臼骨折的手術要求盡量解剖復位，從而進一步恢復髖關節功能。其中，對于術后髖關節復位情況、骨塊殘留及螺釘位置的判斷與評價，術者往往會通過術中與術后的X線片來判斷這些因素，然而X線片也許不能滿足術者對這些因素的評判要求，為此本文作者假設術后螺旋CT掃描并重建與X線檢查在髖臼骨折術后的復位評價情況相似，選取32例髖臼骨折手術治療的患者，進行相關研究并檢驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將自2012年1月至2016年11月32例髖臼骨折并由同一醫師(本人)手術治療的患者作為研究對象，32例患者中，男性24例，女性8例；年齡32～76歲，平均年齡48歲。32例均為閉合性損傷。損傷原因：18例車禍傷，8例跌倒致傷，6例高處墜落傷。術前均仔細閱讀X線片與螺旋CT重建片，依據髖臼骨折Judet-Letournel分型，簡單骨折15例(后壁骨折10例，后柱骨折1例，前柱骨折4例)，復雜骨折17例(“T”形骨折1例，橫形伴后壁骨折3例，雙柱骨折8例，前方伴后橫骨折5例)。所有患者均在手術后先進行X線復查，再行螺旋CT掃描并重建復查。

1.2 攝片方法[3]32例患者術后先行X線復查，采用骨盆正位、髂骨斜位以及閉孔斜位對髖臼骨折復位情況進行評估。骨盆正位片體位：患者仰臥攝影床，正中矢狀面與床面垂直，并置于正中線上，下肢伸直足尖向上并攏，兩側髂前上棘與床面平行，下緣包括坐骨。中心線：經兩側髂前上棘連線中心與恥骨聯合上緣連線的中點垂直攝入，平靜呼吸曝光，膠片距90 cm。髂骨斜位取片時，患者需仰臥，健髖抬高，并且攝片角度與雙髖連線為45°左右。閉孔斜位取片時，患者需仰臥，患髖部抬高，并且攝片角度與雙髖連線為45°左右。給予髖關節螺旋CT掃描+重建體位：患者仰臥于檢查床上，擺成盆腔標準前后位體位，雙臂上舉抱頭，足部先進；定位與基準線：正位定位片，以髂嵴為定位片掃描定位點。三維重建方法采用表面遮蔽顯示方法(surface shaded display，SSD)，先準備好重建結構的恥骨、髖臼、髖骨及坐骨，然后選擇好恰當的閥值，進行層編輯，將無關的軟組織等結構去除，最后獲得三維重建。其中內置物的金屬偽影采用迭代法加以消除。

1.3 觀察方法[4-5]經由一名影像科醫師操作并閱片后，術后影像評價由術者以外的其他骨科副主任級以上醫師完成。術后評價由兩個方面組成：分別為復位質量評價及柱螺釘的位置評價。其中復位評價方面：按照Matta X線評定分級[6]標準要求，根據術后X線片骨折移位程度，將復位質量分為：a)解剖復位(最大移位0～1 mm)；b)良好復位(移位2～3 mm)；c)差的復位(移位>3 mm)；d)關節輪廓復位(髖臼關節面獲得解剖復位，但髖骨未獲得解剖復位)，對每例患者的一組復查影像學資料進行評價。對柱螺釘的評價按照：a)完美，達到完整的骨內路徑；b)滿意，皮質邊緣部分滲透；c)不理想，聯合皮質邊緣滲透且在血管或神經附近。

1.4 統計學處理 將X線檢查法與螺旋CT重建檢查法的結果及螺釘位置評價準確的錄入SPSS 17.0中進行數據處理與分析。組間比較采用χ2檢驗方法，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩種檢查法比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示X線檢查法與螺旋CT重建檢查法的結果及螺釘位置評價不完全相同。其中術后復位質量的影像學評價對比中，通過X線評價后得出解剖復位18例，良好復位8例，差的復位2例，關節輪廓復位4例；CT評價后得出解剖復位10例，良好復位14例，差的復位6例，關節輪廓復位2例。術后螺釘位置的影像學評價對比中，通過X線評價后得出螺釘位置完美15例，滿意14例，不理想3例；通過CT評價后得出螺釘位置完美12例，滿意14例，不理想6例。結合實際情況，螺旋CT重建檢查法對于手術后復位情況的評價與螺釘位置的判斷，敏感性及準確性明顯好于X線。

典型病例一為43歲男性患者，高處墜落傷，髖臼骨折(雙柱)，行切開復位內固定術，術后X線片顯示復位良好，但通過CT發現后柱關節面存在臺階(見圖1～2)。典型病例二為44歲男性患者，車禍傷，髖臼骨折(前柱骨折)，行切開復位內固定術，術后X線片未見螺釘切入關節，術后CT證實螺釘切入關節內(見圖3～4)。典型病例三為42歲男性患者，車禍傷，髖臼骨折(前方伴后橫)，行切開復位內固定術，術后CT全稱跟蹤螺釘與骨道位置關系，精確判斷螺釘位置(見圖5～6)。

圖1 內固定術后X線片示復位良好圖2 術后CT示后柱關節面存在臺階

圖3 內固定術后X線片未見螺釘切入關節 圖4 術后CT示螺釘切入關節

圖5 術后X線片示螺釘位置良好 圖6 術后CT對復位情況及螺釘位置判斷更為精確

3 討論

隨著國內創傷骨科的發展，越來越多的醫師在國內先驅的引導下開展了大量復雜髖臼骨折手術。在實踐過程中豐富自己經驗知識的同時，也暴露出了很多問題。目前在國內三甲醫院基本上都已經獨立開展了相關手術，同時標準X線影像及標準骨盆CT+重建的術前評估已普及，通過術前影像評估，我們對于骨折分型、骨關節內骨折移位程度、骨塊殘留等問題可以得到詳細的了解，通過模擬預手術可以提高復位質量的準確性。其中，術前CT影像對于骨折情況的精準評估，對于確定最匹配的鋼板及螺釘、最佳的手術路徑及策略，都起到了至關重要的作用[7]。

術中的復位質量評估可以通過術中透視的方法直觀完成，與此同時，術中影像的介入對于螺釘的位置，特別是與骨關節的位置(是否侵入骨關節)評價，使我們可以及時調整內固定裝置從而達到滿意的效果。

術后影像大都采用骨盆正位、髂骨斜位以及閉孔斜位對髖臼骨折復位情況及落定位置進行評估，進行術后CT評價的方式也在不斷增加。對于髖臼骨折而言，手術治療目的是恢復髖臼的解剖結構，并最終恢復髖關節的正常功能。Matta X線評定分級標準所涉及的評分項目對于髖臼骨折的手術質量做了簡單而實用的分類，被創傷骨科醫生廣泛接受并沿用至今。

但一個無法忽視的事實是髖臼為凹面關節，X線片判斷髖臼骨折術后情況僅能顯示髖臼重疊的二維影像，無法精細涉及關節輪廓的整體，為了進一步具體明確還需要拍攝閉孔斜位與髂骨斜位等X線片，但因骨折后腫脹與疼痛及不配合等因素，使得攝片效果并不理想[9]。與此同時，就術后復位評價而言，由于患者的身體狀態，腹腔內腸氣，剩余結腸造影等因素，X線片對于術后患者復位評價有較大的干擾。而基于螺旋CT層掃的影像資料則可以完整重現關節面，使我們垂直骨折線觀察異位情況從而精準判斷。本文結果得出，術后X線與螺旋CT對于髖臼復位的準確性有較大差別(見圖1～2)，我們可以看到術后X線片未發現后柱的移位，整體復位質量為優，但術后螺旋CT影像評價則可以發現后柱關節面存在2 mm以上的“臺階”，使后柱復位不良，從而加大了術后相關并發癥的發生率。通過此病例，我們應該清楚的認識到，螺旋CT影像對比X線對于髖臼骨折的術后復位情況的評價，具有明顯優勢。但目前髖臼骨折術后的CT評價標準存在爭議，并未統一。有學者通過使用CT測量髖臼上方10 mm軟骨下骨的完整性來評估髖臼關節面的完整程度。也有學者研究了606例在髖臼骨折手術治療后進行CT掃描的患者，發現這些患者有2.5%需要進行翻修手術。本研究使用CT評價時，按照Matta X線評定分級標準對比評定后得出螺旋CT影像對于螺釘位置的評價優勢顯而易見，根據文獻報道[8]，在髖臼骨折手術的柱螺釘植入過程中，由于髖臼本身螺旋狀骨性特點所形成的狹窄通道，以及有限的手術暴露窗口(髂腹股溝入路、改良Stoppa入路)，關節內螺釘的穿透率為0.9%～7%。單純通過X線片無法精準再現螺釘于骨骼通道的全程關系，如圖3～4，X線片顯示關節下螺釘與關節面位置良好，未觸及關節間隙，但CT影像中可清楚發現其侵入關節并存在對于關節軟骨的激惹。由此可見，術后CT影像可做到全程跟蹤螺釘與骨通道的關系(見圖5～6)，使我們能夠精確判斷螺釘位置。

相比X線檢查，螺旋CT影像可以提供更多信息，包括雙柱骨折術后的復位情況、骨塊殘留、螺釘位置的情況。通過層掃，可清晰的顯示髖臼的完整情況，對于手術質量評價及功能恢復具有重要的指導意義。即使螺旋CT影像增加了患者輻射暴露的時間，但為了更好的術后評價，是十分有必要的，臨床上值得推廣。