臀大肌島狀肌皮瓣聯合拔毒生肌散治療難治性骶尾部褥瘡臨床研究*

平邑縣人民醫院，山東 平邑 273300

褥瘡是指在長期受壓或受摩擦力、剪切力作用下,機體局部組織出現持續性缺血缺氧，導致機體軟組織發生損傷情況,隨著時間的推移和病情的加重，進一步致使皮膚潰爛乃至壞死[1]。當褥瘡面積大且深時，由于其潛在死腔大，周圍瘢痕組織血運差，進一步導致深部組織感染，常規清創消毒以及游離植皮等方法治療時間長，難以達到理想修復[2]。既往臨床上常用常規的清創植皮換藥與皮瓣修復等方法治療，然而療效欠佳。由于頻繁的清創換藥以及二期的創面閉合，給病人帶來了沉重的壓力和負擔[3-5]。最近幾年，我科在治療骶尾部難治性褥瘡過程中，通過應用島狀臀大肌肌皮瓣轉位聯合自制中藥拔毒生肌散的治療方法，取得了良好的臨床療效。此治療方法不僅有利于愈合創面、改善血運，而且極大程度上減少了術后感染率。為深層次研究其臨床價值，徹底治愈骶尾部復雜性難治性褥瘡，在2013年4月—2017年3月期間，我科應用島狀臀大肌肌皮瓣轉位聯合自制中藥拔毒生肌散治療難治性骶尾部褥瘡50例，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月—2017年3月入住我院的難治性骶尾部褥瘡病人50例，其中女27例，男23例，年齡31～80 歲，中位年齡55.7歲，褥瘡形成時間1個月～2年，平均12 個月。原發病：創傷復合傷5例，腦血管意外15例，高齡褥瘡7例，外傷性截癱23例。褥瘡范圍6 cm×11 cm～20 cm×15 cm，均為Ⅳ期褥瘡。將所有病人隨機劃分為對照組和治療組，兩組病人在褥瘡范圍、病程、性別、年齡等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人性別、年齡、褥瘡范圍統計分析

1.2 術前準備

1)控制原發疾病，利用輸去白懸浮紅細胞、冰凍血漿、補充電解質來糾正貧血、低蛋白血癥、酸堿平衡及電解質紊亂，改善全身營養狀況。2)控制感染，圍手術期控制褥瘡創面感染，取褥瘡創面膿液，做膿液細菌培養及藥敏試驗，并根據藥敏結果使用敏感抗生素進行治療。3)控制創面，每日消毒無菌換藥，及時有效地清除壞死組織，并給予持續封閉負壓吸引，促進新鮮肉芽組織再生。

1.3 手術方法

全身麻醉后，取俯臥位，常規消毒術野，鋪無菌巾及大孔單。選取臀大肌上部肌皮瓣，先用劃線筆劃出標記，沿標記線逐步切開臀部外上方皮膚。沿臀大肌與臀中肌間隙游離，兩肌之間為疏松結締組織，于臀中肌前方用手指鈍性分離出臀上動脈淺支，注意勿傷及此血管。按血管走行方向做皮瓣內下方切口，在臀下動脈與臀上動脈之間循肌纖維切開臀大肌。沿肌肉深面血管向內小心分離，找出臀上動脈淺支血管蒂部，邊分離邊試將臀大肌皮瓣向內下方旋轉覆蓋創面，將臀大肌肌皮瓣下部皮瓣向外上方轉移覆蓋臀大肌肌皮瓣上移后的繼發創面，傷口使用彈性繃帶加壓包扎。

1.4 術后治療

兩組病人術后均給予心電監護、持續低流量吸氧、脈氧飽和度檢測，并觀察皮瓣供血狀況，全身應用常規抗生素抗感染，以及對癥支持補液治療。治療組病人在此基礎上予以自制中藥——拔毒生肌散[由冰片、爐甘石(煅)、龍骨(煅)、石膏(煅)、輕粉、赤芍、炮甲、三七、血竭、黃丹等藥物組成]外敷治療，對照組給予常規消毒換藥治療。

1.5 療效評定

觀察兩組病人傷口愈合情況以及皮瓣成活狀況。

1.6 統計學方法

2 結 果

此次臨床研究中所納入50例病人，都符合條件，并進行了最終評估。

2.1 治療組和對照組傷口愈合情況對比

治療組創面I期愈合21例，Ⅱ期愈合4例；對照組創面I期愈合13例，Ⅱ期愈合7例，III期愈合5例。治療組創面愈合明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。表明中藥拔毒生肌散在促進傷口愈合方面具有良好的療效。

表3 治療組與對照組傷口愈合情況對比

注：兩組比較，Z=-23.87，P=0.013。

2.2 治療組與對照組皮瓣成活狀況對比

對所有病人跟蹤隨訪0.5～3年，兩組病人皮瓣均成活，無皮瓣壞死、植皮區愈合不良、血供不足等癥狀，其中治療組經過使用拔毒生肌散外敷后，供區軟組織彈性、肌皮瓣活性以及傷口愈合情況均比對照組效果好，表明拔毒生肌散在改善供區軟組織彈性以及促進術后組織修復方面具有良好的療效。

典型病例：病人，XX，男，65歲，外傷性截癱病史5年，骶尾部褥瘡9月余。通過應用島狀臀大肌肌皮瓣轉位聯合自制中藥拔毒生肌散治療，術后1年隨訪，移植皮瓣愈合良好。見圖1。

圖1 臀大肌島狀肌皮瓣聯合拔毒生肌散治療難治性骶尾部褥瘡

3 討 論

骶尾部褥瘡臨床上較常見，病人由于長期保持單一體位臥床,導致骶尾部較薄的皮膚軟組織長期受到擠壓,局部組織缺血、缺氧，形成壞死及潰瘍，最終形成褥瘡[6]。各種難治性難愈合性褥瘡給我國社會醫療系統帶來了沉重的負擔和壓力[7]。臨床上對褥瘡創面修復的治療仍然使用頻繁更換傷口敷料的方法，由于頻繁更換敷料，傷口感染幾率大，而且療程長，效果欠佳；當對深部組織的創面實施引流時，不管哪種引流方式都不能夠完全無死角的深入到引流腔，并且由于引流管的長期外露，極易造成感染、堵塞[8]。目前，帶蒂島狀皮瓣技術已經在臨床中被廣泛推廣采用。研究證明帶蒂島狀皮瓣技術不僅對皮膚損傷的修復起到良好的療效，還可以修復神經以及筋骨外露，手術不僅成功率高，而且操作簡單、并發癥少。臀大肌在臀肌中是最表淺、最大的肌肉，具有豐富的滋養血管，且有相應的神經和靜脈伴行。當行部分臀大肌轉移時，僅輕微的影響髖關節功能，而且對于下肢癱瘓病人來說幾乎沒有影響。臀大肌皮瓣的滋養血管解剖結構比較固定，皮瓣血供充足，行肌皮瓣切取時，僅需保留2.0 cm左右的寬臀大肌外緣肌肉做蒂部，不必過分解剖血管，手術操作簡易而且不易破壞血管。這一特點為其處理缺損創面提供了另一種思路方法，但是由于術后病人神經營養差、局部血供不足等原因，愈合依然有困難。

我院中醫科在運用中醫藥治療瘡瘍皮膚潰爛具有一定的特色，自行開發出具有去腐、提膿、生肌功效的拔毒生肌散，全方主要由冰片、爐甘石(煅)、龍骨(煅)、石膏(煅)、輕粉、赤芍、炮甲、三七、血竭、黃丹等藥物組成，主要用于瘡瘍陽證已潰，膿腐未清、久不生肌的外科潰瘍感染疾病。該藥還可直接涂抹于創面，不僅促進藥物吸收和創面愈合，還可彌補術后小面積潰瘍通過單純換藥致使愈合不佳的缺點。

本次臨床研究中，治療組25例肌皮瓣全部成活，創面I期愈合21例，Ⅱ期愈合4例；對照組25例肌皮瓣均成活，創面I期愈合13例，Ⅱ期愈合7例，III期愈合5例。通過跟蹤隨訪0.5～3年，治療組中供區軟組織彈性、肌皮瓣活性及傷口愈合療效較對照組更好，無復發。

綜上所述，臀大肌島狀肌皮瓣對治療骶尾部褥瘡，具有抗感染能力強，操作簡易，肌皮瓣可旋轉150～180°，血供充足，而且可行雙側轉移，在治療巨大性難愈性難治性褥瘡時更有價值，并且不需要特殊治療器械，便于在基層醫院廣泛推廣開展。自制中藥拔毒生肌散具有促進術后肉芽組織生長及術后潰瘍愈合的作用，具有重要的臨床意義，值得推廣。