聯合使用大黃、芒硝對重癥急性胰腺炎患者腸道功能和炎性因子的影響

王晶晶，蔡常春，張 晴，孫江陽

（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院肝膽胰外科，湖北 武漢 430014）

重癥急性胰腺炎的病因復雜，現代醫學認為由于胰液分泌受阻，膽汁逆流入胰管導致胰腺自身消化；胰腺內的炎癥細胞大量釋放進入血液系統，進而導致機體免疫應答失去控制、大量液體潴留在第三間隙造成腸道功能障礙［1］。及時阻斷過度炎性反應、恢復腸道功能是重癥急性胰腺炎綜合治療的重點［2］；華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院肝膽胰外科將大黃、芒硝聯合應用于重癥急性胰腺炎的輔助治療，觀察其在恢復腸道功能、保護腸道黏膜屏障與阻斷過度炎性反應方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法，將2016年7月至2017年9月華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院肝膽胰外科收治的82 例患者分為2 組，每組41 例。對照組（常規治療組）男 24 例，女 17 例，平均年齡（36.3±8.5）歲；觀察組（中西醫結合治療組）男 26 例，女 15 例，平均年齡（35.4±8.7）歲。全部病人均符合中華醫學會外科學會胰腺外科學組2013年修訂的重癥急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［3］，年齡≥18 歲，發病至就診時間小于24 h；排除標準為妊娠、哺乳期患者，合并有心肺腦基礎疾病、腫瘤、創傷、手術以及免疫系統疾病的患者，對試驗性方劑過敏者。

2 組在年齡、性別、臨床表現、淀粉酶、脂肪酶等指標上無顯著差異（P＞0.05）。本研究所有治療方案及風險均如實告知患者或委托人，簽署治療知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 按照中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的 《急性胰腺炎診治指南（2014）》 予禁食、胃腸減壓、液體復蘇、鎮痛、營養支持、預防感染、抑制胰酶分泌、維持水電解質平衡等治療措施［3］；休克患者予以抗休克治療；急性呼吸窘迫綜合癥患者予以機械通氣治療；高血糖患者予以胰島素強化治療；結合病情，必要時給予血液凈化治療。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組綜合治療基礎上增加中醫輔助治療。將生大黃10～15 g 水煎至100 mL，經胃管或直腸灌注，l～2 次／d，連用直至病人排氣排便；芒硝 1 000 g碾碎置布袋內覆蓋整個腹部，芒硝溶化或結塊后更換，l～2次／d，連用直至腹痛腹脹癥狀緩解。

1.3 觀察指標 2 組腸鳴音恢復時間，首次通氣、通便時間，腹痛、腹脹緩解時間；2 組治療前、治療7 d 后血淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LIP）、血漿炎性介質（TNF-α、IL-6、IL-8）變化；2 組治療前、治療 7 d 后改良的 CT 嚴重指數評分（MCTSI）、APACHEⅡ評分變化。

1.4 標本留取和檢測方法 在相同時間點取血3 mL，3 000 r／min 離心后，取上清液于-20 ℃冰箱中保存待檢。TNF-α、IL-6、IL-8 的檢測均采用 ELISA 法，試劑盒由中國人民解放軍總醫院科技開發中心放免研究所提供。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件，計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃腸道功能恢復情況比較 使用大黃、芒硝治療后，觀察組腸鳴音恢復時間，首次通氣、通便時間，腹痛、腹脹緩解時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者胃腸道功能恢復情況比較（， n=41）

表1 2 組患者胃腸道功能恢復情況比較（， n=41）

組別 腸鳴音恢復／d 首次通氣／d 首次通便／d 腹痛緩解／d 腹脹緩解／d觀察組 4.2±1.6 4.8±0.9 6.1±1.9 5.6±1.2 6.6±1.7對照組 5.7±1.4 6.2±1.1 7.3±1.4 7.4±1.9 8.1±2.1 t 4.517 7 6.307 3 3.255 7 5.128 8 3.554 9 P 0.000 0 0.000 0 0.001 7 0.000 0 0.000 6

2.2 治療前后檢測結果比較 使用大黃、芒硝治療7 d后，2 組 AMY、LIP 和血漿炎性介質（TNF-α、IL-6、IL-8）均較治療前明顯下降（P＜0.05）。在同一時間節點，觀察組水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后檢測結果比較（， n=41）

表2 2 組治療前后檢測結果比較（， n=41）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05

組別 AMY／（U·L-1）LIP／（U·L-1）TNF-α／（ng·L-1）IL-6／（ng·L-1）IL-8／（ng·L-1）觀察組 治療前 935.2±389.4 1 835.2±989.4 418.2±37.4 588.7±62.6 642.1±52.7治療 7 d 后 340.5±155.5?# 550.5±325.5?# 314.5±33.5?# 382.3±42.2?# 456.3±34.4?#對照組 治療前 931.7±364.2 1 911.7±864.2 422.7±40.2 573.5±52.4 652.2±58.8治療7 d 后 428.9±186.6? 784.2±346.2? 380.9±28.6? 450.8±36.7? 527.7±46.7?

2.3 臨床轉歸比較 使用大黃、芒硝治療7 d 后，2 組MCTSI、APACHEⅡ評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。在同一時間節點，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組臨床轉歸比較（， n=41）

表3 2 組臨床轉歸比較（， n=41）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05

組別 MCTSI 評分 APACHEⅡ評分觀察組 治療前 6.78±1.86 15.20±5.35治療 7 d 后 2.57±0.86?# 9.80±2.46?#對照組 治療前 6.42±1.25 14.90±6.84治療7 d 后 4.46±0.74? 11.20±3.24?

3 討論

重癥急性胰腺炎的病情發展迅速、并發癥多、病死率高；由多種病因導致胰腺腺泡損傷，釋放多種激活的胰酶及炎癥細胞因子，形成全身性炎癥反應，引起一系列組織器官損害［4］。在重癥急性胰腺炎病程早期，患者可出現胃潴留、大便不通、腸麻痹等胃腸功能障礙的表現，隨著腸黏膜屏障功能受損，腸道免疫功能減弱，腸道細菌易位，后期極易合并腸源性感染［5］。隨著對重癥急性胰腺炎發病機制的深入研究，國內外學者越來越重視中西醫結合治療在阻斷全身炎癥反應綜合癥發生、恢復腸道功能和保護腸道黏膜屏障方面的應用價值［6］。

祖國醫學認為大黃具有利膽、松弛膽管括約肌、恢復腸道功能的作用［7］；現代醫學研究發現，大黃內含番瀉苷A、大黃酸蒽酮苷和大黃酸蒽酮等多種成分。番瀉苷A 具有刺激腸蠕動、促進腸液分泌、增強腸張力、軟化大便，改善腸麻痹，促進排氣、排便的作用［8］；通過松弛 Oddi 括約肌達到促進胰液及膽汁的排泄功能，可有效緩解患者腹痛、腹脹，縮短血清淀粉酶恢復時間［9］。大黃酸蒽酮苷和大黃酸蒽酮可在小腸吸收，經肝臟轉化作用于骨盆神經叢和黏膜神經叢，使腸蠕動增加，進而達到導瀉、減少腸道內細菌移位、下調炎癥相關因子表達的功效［10］。芒硝的主要成分為含水硫酸鈉天然礦物，具有消炎止痛、預防感染、吸收胰腺滲液、促進膿腫吸收的作用［11］。通過芒硝外敷可吸附腹部水分，促進胃腸功能恢復，增加腹腔滲出液自胃腸道排出［12］，同時可促進腸道正常蠕動，能夠消除腹脹，減輕腸道淤積，增加腸道黏膜的抵抗力，減少腸道細菌移位，保證膽汁、胰液的引流通暢，控制腸道、膽道炎癥及防止并發癥等［13］。

課題組發現，以中藥灌胃、灌腸、封包外敷多途徑聯合使用大黃、芒硝可有效促進重癥急性胰腺炎患者的腸道蠕動、緩解腹部不適、抑制胰酶活性、清除炎性因子、減輕全身炎癥反應、改善患者預后。雖然 《中國藥典》 記載大黃的用量存在較大彈性空間，但在臨床實踐過程中，需警惕藥物過量導致腹瀉；課題組根據 《傷寒論》 及相關臨床研究，選擇較小劑量的生大黃，將煎煮時間控制在30 min來保證藥效，同時嚴格遵守得利止后服的原則，避免藥物不良反應［14］。芒硝外敷操作簡便易行，但芒硝在受熱后可溶解為液體，有可能污染被服，吸水變硬后可刺激患者皮膚，使用過程中需加強護理、減少患者不適［15］。

聯合使用大黃與芒硝的操作簡單易行，可在一定程度上緩解重癥急性胰腺炎患者的早期胃腸道癥狀、降低機體炎性反應、改善預后，值得在臨床推廣［16］。