醫(yī)藥分開對醫(yī)院運行及患者就醫(yī)情況的影響

付娜

【摘 要】醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的長期運行模式形成了一系列的問題，如醫(yī)院藥品價格不合理上漲、患者看病難、看病貴等。針對這些問題，我國提出了全面推進(jìn)醫(yī)藥分開綜合改革的意見以及相關(guān)文件出臺，統(tǒng)籌醫(yī)藥綜合改革，在深化醫(yī)療改革中是一項重要舉措。醫(yī)藥分開綜合改革使得醫(yī)院面臨著難得的機遇與挑戰(zhàn)，與醫(yī)院每位醫(yī)務(wù)人員密切相關(guān)，也與患者獲得更好的就醫(yī)環(huán)境與條件做好基礎(chǔ)。醫(yī)藥分開對醫(yī)院運行及患者就醫(yī)情況構(gòu)成怎樣的影響，本文將重點討論。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)藥分開；醫(yī)院運行；患者就醫(yī)情況；影響

一、引言

近年來，我國在市場化方面的改革不斷的推進(jìn)和深入，許多領(lǐng)域包括公共服務(wù)領(lǐng)域等均將市場化引入自身機制中，醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革就是市場化改革的背景下提出并進(jìn)行的。醫(yī)藥分開綜合改革將公共醫(yī)療服務(wù)的效率提升的同時，也對醫(yī)院的運行及患者就醫(yī)產(chǎn)生了一定的影響。有專家認(rèn)為實施醫(yī)藥分開能在一定程度上其解決醫(yī)藥價格虛高、看病貴、難等問題；也有專家認(rèn)為并不能從根本上解決這些問題。目前，醫(yī)藥分開改革在我國仍然處于試驗階段，對于其實踐的方法、影響、重要性等都處于不斷探索的階段。北京市醫(yī)藥分開綜合改革是于2017年4月8日開始實施的。“實施藥品陽光采購”等醫(yī)改政策也隨機出臺，醫(yī)改的內(nèi)容方面主要針對掛號費、診療費的取消和藥品加成、藥品陽光采購等方面[1]。

二、醫(yī)院醫(yī)藥分開推行的實踐途徑

（一）社會化醫(yī)院門診、藥房管理

在醫(yī)院中，門診藥房作為為患者提供服務(wù)的直接窗口，具有人流大及藥品種類多的特點。醫(yī)藥分開在門診藥房的社會化的具體實踐：

可將醫(yī)院內(nèi)的門診藥房取消，在院內(nèi)選址并設(shè)立獨立的藥店，運用管辦分離的模式，醫(yī)院保留對藥店的宏觀上的管理權(quán)限，與藥店經(jīng)營者共同制定藥店的管理規(guī)范和制度，如藥店價格方面，全部執(zhí)行藥品招標(biāo)價格，取消藥品加成等；營業(yè)時間方面，可實行24小時營業(yè)，滿足醫(yī)院患者及醫(yī)院周圍居民的不時之需；買藥流程與用藥指導(dǎo)方面，藥店內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師經(jīng)查看處方就可協(xié)助患者取消，并完成結(jié)算，同時給患者詳細(xì)講解用藥知識；對行動不便患者提供上門服務(wù)等。

門診藥房的社會管理，在一定程度上節(jié)省了醫(yī)院人力、財力等投入，醫(yī)院運行中的成本降低，患者就醫(yī)更加方便，并享受到更好的服務(wù)。

（二）住院藥房管理模式改革

一些特殊的藥品是不允許在藥店出售的，所以不能將住院藥房進(jìn)行社會化方式的管理，可以實行住院藥房管理模式的改變，醫(yī)院住院藥房醫(yī)藥分開改革具體實踐：

第一，全托管的方式。醫(yī)院可公開招標(biāo)并選擇相對優(yōu)質(zhì)的藥品企業(yè)，讓其負(fù)責(zé)醫(yī)院住院藥房的集中配送，實施全托管的方式。醫(yī)院不用再負(fù)責(zé)住院藥房進(jìn)購藥品的墊資，而完全將其托管給藥品配送企業(yè)，由藥品企業(yè)對需要住院藥房的藥品進(jìn)行配備，醫(yī)院方面需要承擔(dān)的藥品過期成本相應(yīng)的減少了，節(jié)省了醫(yī)院開支。

第二，藥品配送企業(yè)針對藥庫的改造，如藥庫冷庫的改建、聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控等方面，醫(yī)院對其全托管，其承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，從而住院藥房的基礎(chǔ)硬件設(shè)施得到改善。

第三，藥品配送的企業(yè)配備24小時值班人員，保證醫(yī)院藥品供應(yīng)；以及由藥品配送的企業(yè)的人員負(fù)責(zé)臨床科室藥品的配送，節(jié)約醫(yī)院一線工作者的人力，以使他們更好地去服務(wù)患者。

第四，信息化藥品管理系統(tǒng)的建立。藥品配送企業(yè)為醫(yī)院建立藥品管理平臺，并與集中招標(biāo)采購平臺對接，以方便醫(yī)院藥品的供給、自動上賬、考核管理等。

（三）藥品陽光分類采購全面實施

醫(yī)院藥品陽光分類采購的全面實施，全部通過藥品招標(biāo)采購平臺陽光采購，除外麻醉、精神藥品等。對醫(yī)院運行中的基本藥物優(yōu)先采購，針對藥品采購，設(shè)立以醫(yī)院為單位的藥品議價小組進(jìn)行聯(lián)合議價，對采購情況加強監(jiān)督。

（四）取消醫(yī)藥加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格

醫(yī)院取消藥品加成工作的展開，需要同時對醫(yī)療服務(wù)的價格進(jìn)行調(diào)整，才能保障其順利實施。依據(jù)總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、逐步到位、價格調(diào)整相對穩(wěn)定”等原則，在不破壞醫(yī)院良好的運行秩序與患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不加重的前提下，將醫(yī)療服務(wù)的價格進(jìn)行適當(dāng)、合理的提高，其價格應(yīng)體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的工作服務(wù)價值。對醫(yī)院應(yīng)用的大型醫(yī)療設(shè)備的檢查與檢驗的價格進(jìn)行適當(dāng)調(diào)低，將醫(yī)療服務(wù)提升上來，充分體現(xiàn)并發(fā)揮其在醫(yī)療主體中的核心價值。

三、醫(yī)藥分開對醫(yī)院和患者所帶來的影響

（一）醫(yī)藥分開對醫(yī)院運行模式的影響

北京2017年4月8日開始實施的首輪醫(yī)藥改革給所有公立醫(yī)院帶來的巨大的改革。具體表現(xiàn)在：公立醫(yī)院辦院理念以及管理理念的轉(zhuǎn)變；公立醫(yī)院體制與服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變；患者就醫(yī)習(xí)慣與需求的轉(zhuǎn)變。經(jīng)過醫(yī)藥分開改革的影響后，醫(yī)院發(fā)生了將關(guān)注點放在服務(wù)質(zhì)量提升的方面的轉(zhuǎn)變，不只是再關(guān)注醫(yī)院藥品的銷量。對患者是否滿意就醫(yī)中的服務(wù)引起更多的重視。對醫(yī)院運行的影響還有：

1.醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。取消藥品加成、掛號費和診療費以及醫(yī)療服務(wù)費的提高是本次醫(yī)藥改革的核心。醫(yī)療項目中一些體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值，如一般治療、護(hù)理、手術(shù)等從價格上進(jìn)行了向上調(diào)整，而同時藥品以及CT等大型設(shè)備的檢查價格進(jìn)行的調(diào)低。醫(yī)院運行中費用的變化更證實了醫(yī)藥分開改革所取得的成效，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者的價值，同時促進(jìn)醫(yī)院將管理的重點轉(zhuǎn)化到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高上來。

2.病組結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。醫(yī)藥分開綜合改革實施后，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，同門診與住院單元的患者服務(wù)變化不大，呈現(xiàn)微弱增長的趨勢。而按照患者的病情程度及復(fù)雜情況來看，病組結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯的變化。醫(yī)院住院患者中未發(fā)生合并癥的患者的數(shù)量下降，伴有合并癥的患者上升；而在伴發(fā)合并癥的患者中消化系統(tǒng)、皮膚等常見疾病的住院患者總體減少。患者就醫(yī)行為在發(fā)生轉(zhuǎn)變，處理起來較為簡單的、單一的疾病出現(xiàn)向下級醫(yī)院分流的趨勢[2]。

（二）醫(yī)藥分開對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的影響

隨著醫(yī)藥分開改革以及其醫(yī)療事業(yè)中項目改革的推行，醫(yī)療服務(wù)的的保障工作也得到了一定程度上的提升。患者就醫(yī)人數(shù)的增加，醫(yī)療服務(wù)量也同時增加了。這對醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來說是超負(fù)荷工作量的增加，這種長期精神和身體的雙重壓力對醫(yī)務(wù)人員的影響，而相對應(yīng)大工作量的醫(yī)務(wù)人員的薪資并沒有一致性的增長上來，導(dǎo)致兩者的矛盾變得越來越突出。醫(yī)事服務(wù)費被醫(yī)藥分開改革引入，將醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)專業(yè)和工作價值綜合在內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員工作的積極性被調(diào)動，并不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)與素質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展空間變得更為廣闊。

取消藥品加成，在醫(yī)事服務(wù)費的規(guī)劃中，按照醫(yī)務(wù)人員級別的不同進(jìn)行施行，同時設(shè)立新的績效考核模式，使得醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)與業(yè)務(wù)能力等與所得薪資保持了一致性。在醫(yī)藥分開綜合改革中，醫(yī)院與醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都受到了鼓舞，并積極地投身到醫(yī)藥分開綜合改革之中。

（三）醫(yī)藥分開對患者的影響

在醫(yī)藥分開改革實施的初期，就患者方面來分析，有部分患者并沒有對醫(yī)藥分開改革的具體措施完全理解，患者傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣在在醫(yī)藥分開改革下發(fā)生變化，患者可能會心理上的抵觸等情緒變化，這在醫(yī)藥分開改革中不可避免的。而當(dāng)患者逐漸領(lǐng)會醫(yī)藥分開改革的精神及內(nèi)容時，同時醫(yī)藥分開改革的各項措施不斷的完善，患者傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣與理念會逐漸發(fā)生改變，就醫(yī)人群的結(jié)構(gòu)也逐漸穩(wěn)定。

在醫(yī)藥分開改革的引導(dǎo)下，分級診療觀念與模式逐漸被人們所接受，患者就醫(yī)中的行為就更加的理性化。一些慢性病患者選擇去社區(qū)醫(yī)院就診，并且就診人數(shù)在逐漸大幅度的上升。一些預(yù)約掛號更加方便的三級醫(yī)院，更為及時、方便危急重癥患者的就診，醫(yī)務(wù)人員的工作中的時間和精力得以保證，而患者享受到了更好的服務(wù)。醫(yī)院中各項便民措施為患者提供了更為人性化的就醫(yī)環(huán)境，患者的就醫(yī)體驗更好。

四、關(guān)于醫(yī)藥分開改革的建議

（一）醫(yī)院完善獎懲制度

醫(yī)藥分開改革對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員都產(chǎn)生不同方面的影響，但也引出一些問題，就如何調(diào)動醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作的積極性，促進(jìn)醫(yī)藥分開的順利開展，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況，設(shè)立并完善關(guān)于獎懲制度。醫(yī)務(wù)人員工作中表現(xiàn)出色的個人或團(tuán)隊，根據(jù)相關(guān)獎勵制度進(jìn)行獎勵；對患者滿意度反映差及對醫(yī)院造成不良影響的應(yīng)嚴(yán)肅追究責(zé)任并并懲罰[3]。

（二）醫(yī)院補償機制的建立健全

在醫(yī)藥分開改革中取消醫(yī)藥加成后，首先對醫(yī)院的補償制度進(jìn)行改革，建立健全補償機制，并對醫(yī)療服務(wù)的價格進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)療機構(gòu)的補償渠道改變?yōu)閮蓚€，即醫(yī)療服務(wù)與政府服務(wù)；醫(yī)療保險與政府轉(zhuǎn)變?yōu)檠a償?shù)闹黧w。其次，醫(yī)院以往薪酬制度的改革，通過改革應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員薪資與醫(yī)院同期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一致性，與醫(yī)院的經(jīng)濟效益無關(guān)。再次，醫(yī)院人事制度與醫(yī)療保險等綜合方面的改革。

五、結(jié)語

總之，醫(yī)藥分開改革成功的避免了“以藥養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)院運行模式的延用，對醫(yī)院醫(yī)療行為加強了規(guī)范；藥品能被合理的應(yīng)用而患者的壓力相對減輕，使得醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到高度重視和體現(xiàn)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]許方霄.北京市發(fā)布醫(yī)藥分開綜合改革一周年成績單[J].首都食品與醫(yī)藥，2018（10）：140.

[2]北京市醫(yī)藥分開綜合改革全面啟動[J].領(lǐng)導(dǎo)決策信息，2017（13）：12-13.

[3]陳稚林，李卓，宋秀紅.公立醫(yī)院推行醫(yī)藥分開中存在的問題及應(yīng)對策略[J].中國藥物與臨床，2018（02）：296-198.