補腎益氣方治療AIH術后胎動不安臨床觀察*

莊慶煊 張嘉男 張慶彬

先兆流產是AIH術后常見的并發癥，若不經積極治療，就會發展成難免流產。目前生殖中心都把夫精人工授精妊娠率集中在術前不孕因素，術后一般采用孕激素保胎治療。雌激素對妊娠的維持和繼續過程起著重要作用，雌激素水平的快速上升反映胎兒胎盤的功能單位良好并存活。對AIH助孕后腎虛型先兆流產患者在西藥保胎的基礎上加服補腎益氣方，通過對患者雌二醇水平變化的觀察，初步探討補腎益氣方對腎虛型早期先兆流產患者雌二醇水平影響的臨床價值，為AIH術后腎虛型先兆流產患者臨床治療提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年8月—2018年6月在泉州市中醫院不孕不育科進行夫精人工授精助孕(簡稱AIH)術后發生胎動不安,符合中醫辨證腎虛型的80例患者，隨機分成2組，即西藥組40例，中西藥組40例。研究對象年齡20～43歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]中腎虛型先兆流產的分型標準：妊娠期陰道少量出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下墜，或伴頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑，舌淡黯，苔白，脈沉細滑，尺弱。

1.2.2 西醫診斷標準根據《臨床診療指南—輔助生殖技術與精子庫分冊》[2]和《婦產科學》第8版[3]相關西醫診斷標準: 1)符合夫精人工授精指征，無禁忌癥，并接受我院夫精人工授精助孕技術；2)術后14 d行尿早早孕試驗陽性患者；3)術后21 d測定血清HCG升高，且經陰道超聲檢查提示宮內妊娠；4)陰道少量出血，或伴有腰酸脹痛或小腹疼痛。

1.3 排除標準夫妻一方或雙方染色體異常、生殖道急性感染期、合并生殖道先天畸形、合并有卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮畸形或宮頸機能不全等生殖道畸形者、合并其他系統疾病(包括使用免疫抑制劑)、存在其他原發性疾病或精神病者、不愿配合本研究者。

1.4 治療方法西藥組:予地屈孕酮片10 mg，口服，每天早晚2次，連續服藥21 d。中西藥組：予地屈孕酮片10 mg口服，每天早晚2次，連續服藥21 d；同時加服中藥全成分顆粒補腎益氣方：菟絲子15，桑寄生15 g，續斷15 g，阿膠10 g，黨參15 g，白術10 g，杜仲10 g；每日1劑，開水200 ml沖服，每日2次，早晚各服1次，連續14 d。地屈孕酮片的生產企業為荷蘭Abbott Biologicals B.V.廠家，規格為10 mg：10 mg×20片/盒；所有中藥全成分的生產企業為康美藥業股份有限公司。

1.5 觀察指標2組于夫精人工授精術后14 d、21 d及35 d測定血β-HCG值和血清雌二醇值，并于術后21 d或35 d行經陰道超聲檢查，術后70 d復查婦科彩超檢查了解胚胎宮內發育情況。采用化學免疫發光法測定血清雌二醇(E2)水平及血β-HCG值(抽血時間為9:00—10:00,抽取靜脈血5 ml，靜置凝固后離心，取血清；檢測儀器為德國西門子ADVIA Centaur XP)。經陰道超聲檢查檢測宮內妊娠囊的大小(是否符合孕周大小)，是否可見卵黃囊、胚芽的大小及是否可見心管搏動(檢查儀器由韓國三星公司超聲檢查儀，型號為SONOACE X6)。同時監測肝功能及血、尿常規。

1.6 療效標準顯效：治療后癥狀消失，超聲檢查與孕周相符；有效：治療后癥狀減輕，超聲檢查與孕周大致相符；無效：經治療后癥狀未消失，超聲檢查小于孕周、胚胎停育甚至流產。

2 結果

2.1 2組患者年齡比較西藥組年齡為(30.63±4.51)歲，中西藥組的年齡為(29.71±5.23)歲，經t檢驗,P>0.05，2組患者的年齡比較差異無統計學意義。

2.2 2組患者血清E2比較2組術后14 d、術后21 d的E2比較,均P>0.05。2組術后35 d的E2比較,P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 2組患者治療前后E2水平比較 (例，

注：西藥組中有1例術后16 d發生生化妊娠、1例IUI術后31 d因異位妊娠行手術治療，中西藥組有1例術后18 d發生生化妊娠，這3例予排除

2.3 2組患者血清β-HCG水平比較2組術后14 d、術后21 d、術后35 d的β-HCG比較,均P>0.05，故差異無統計學意義。單純西藥或中西藥結合治療均可提高患者血β-HCG水平，但西藥或中西藥結合對血β-HCG水平影響不明顯。見表2。

表2 2組患者治療前后β-HCG值比較 (例，

注：西藥組中有1例術后16 d發生生化妊娠、1例IUI術后31 d因異位妊娠行手術治療，中西藥組有1例術后18 d發生生化妊娠，這3例予排除

2.4 2組患者臨床療效比較西藥組和中西藥組總有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05) 。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：西藥組中有1例IUI術后31 d因異位妊娠行手術治療，這1例予排除。西藥組及中西藥組各1例發生生化妊娠記入治療無效

3 討論

隨著二胎政策的開放，婦女生育需求增加，不孕癥發病率逐年升高，夫精人工授精的助孕技術在全國各地的生殖中心遍地開花，得到廣泛的推廣。在我院生殖中心夫精人工授精的妊娠率約15%，夫精人工授精術后有31%發生自然流產[3]。目前大部分生殖中心都把夫精人工授精妊娠率集中在術前不孕因素，術后一般采用黃體酮注射液或黃體酮膠丸的治療，本研究方法是在夫精人工授精術后早期給予地屈孕酮口服，配合中藥補腎益氣方預防先兆流產的發生，改善患者陰道少量出血、腹痛、腰酸等癥狀，以期達到“未病先防、已病防變”的療效。

清代《胎產秘書》中述：“凡孕婦脾胃健旺，氣血充足，則胎安產順，毋庸用藥調理。惟稟不足而氣血衰，脾胃弱而勞役過，以致諸癥百出，不得不資藥力矣。”在臨床上出現胎漏、胎動不安者多歸屬腎虛證，故中藥應治予固腎健脾、安胎固沖之品，清代醫家張錫純“壽胎飲”被廣為沿用。補腎益氣方則在“壽胎丸”的基礎上，針對患者的證型進行加減用藥，提供更適合的治療方案。運用中藥保胎，調節了機體臟腑氣血功能，降低子宮興奮性，具有壯母益胎的功能[4]。

本課題的研究對象為夫精人工授精術后的患者，在治療其過程監測卵泡的發育，明確排卵時間，對夫精人工授精術后出現腰酸、下腹悶痛、陰道少許出血的患者在術后14 d開始就給予西藥地屈孕酮片及中藥補腎益氣方治療，并監測血HCG及E2水平。本研究發現，所有研究對象中9例患者術后21 d E2數值無明顯增長或小幅度的下降，中西藥組有4例經過治療7 d后增長良好，而西藥組5例中僅有1例恢復增長，而其余4例出現E2數值下降并最終均發生不良流產結局。在臨床中常見胎動不安患者血HCG數值良好，然而在妊娠7～9周卻仍然發生胚胎停育。本研究發現血HCG水平在術后21 d的數值6000～10000 mIU/m，而E2常規300～500 pg/ml。若E2增長緩慢或者出現E2下降后復往往都為流產結局，而中藥補腎益氣方口服后大部分患者E2恢復增長，故本研究認為E2在妊娠早期進行監測，對胚胎發育亦有指導意義。本研究在原來監測血清HCG的基礎上同時監測血清E2水平，并通過超聲檢查胚胎的發育情況，結果發現這些胎動不安患者術后14～21 d E2水平較低，但術后35 d E2水平增長良好的患者，妊娠結局基本良好。本研究還發現中藥結合地屈孕酮的保胎治療不但可以有效提高患者夫精人工授精技術后血清E2水平，而且明顯提高胚胎妊娠結局。這對于長期深受不孕困擾的患者是一個有利的福音。且本課題的中藥采用全成分顆粒劑，服用方法簡易方便，減少湯劑煎煮的麻煩。該方法經濟、方便，依從性好，適合在臨床廣泛推廣。

E2是卵巢成熟濾泡分泌的一種雌激素，研究表明雌激素于妊娠的維持中起著相當重要的作用，其水平變化是反映正常妊娠的重要指標。HCG是胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白，協助維持正常妊娠。有學者研究證實中藥能調節人體內分泌，而補腎中藥通過母胎免疫調節促使母體加強胚胎免疫保護，且無毒副作用，安全可靠[5]。