重復經顱磁刺激聯合針刺對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的影響*

羅 亮 劉 閱 秦 茵 王碰起 王守森 魏梁鋒△

腦卒中又稱“腦血管意外”或“中風”，是一種常見的神經系統疾病，具有高發病率、高死亡率以及高致殘率特點[1]。腦卒中偏癱常出現不同程度的運動障礙，不僅嚴重影響患者個人的生活質量，也給家庭、社會造成沉重的經濟負擔。卒中后運動功能，尤其是上肢運動功能恢復仍然是腦卒中康復的研究熱點和難題[2]。研究表明，針灸作為中醫學重要組成部分，早已被應用于腦卒中偏癱的康復治療，對改善卒中后運動功能障礙有著積極作用[3]。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)作為一種非侵入性的新型神經電生理技術，具有無痛、無創、操作簡便、安全有效等特點，近年來已廣泛用于腦卒中后上肢運動功能的康復研究中[4]。目前，國內外有關rTMS聯合針刺治療卒中后上肢運動障礙的報道不多，且療效存在爭議。本研究旨在觀察rTMS聯合針刺對腦卒中患者上肢運動功能的影響，以尋求新的優化結合干預措施，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第900醫院神經內科、神經外科、中醫康復科2018年07月—2018年12月住院的腦卒中運動障礙患者40例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組20例。對照組男12例，女8例；年齡20～72歲,平均(54.1±14.9)歲；病程2～10周，平均(3.7±1.9)周。觀察組男14例，女6例；年齡25～74歲,平均(52.9±14.4)歲；病程2～11周，平均(3.9±2.6)周。2組患者性別、年齡、病程及病變性質等一般臨床資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過中國人民解放軍聯勤保障部隊第900醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準本研究腦卒中診斷標準參照中國中西醫結合學會神經科專業委員會《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準(試行)》[5]。

1.2.2 納入標準1)符合《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準(試行)》確診為腦卒中(腦梗死或腦出血)；2)經顱腦CT或MRI證實為首次發病；3)生命體征穩定，意識清楚，可配合治療和評估；4)年齡20～75歲，病程最短2周，最長3個月；5)運動功能障礙由腦卒中引起；6)單側肢體存在偏癱，Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期，肌力0～Ⅳ級；7)患者或家屬同意并已簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準1)顱內或體內有金屬植入物、顱骨缺陷者；2)有癲癇史或癲癇家族史；3)合并有嚴重心、肺、肝、腎等臟器損傷或其他嚴重神經系統疾病、腫瘤等者；4)出現新的梗死灶或繼發性出血，病情惡化者；5)針刺治療禁忌者；6)孕婦、嚴重認知或交流障礙無法配合治療或評估者。

1.3 試驗方法2組均按照《中國腦血管病防治指南》[6]接受相應常規治療(包括針對高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎疾病)和康復訓練(如運動療法、作業療法、電動起立床、等速肌力訓練、關節松動術等)。對照組給予針刺治療，觀察組在對照組基礎上給予相應參數的重復經顱磁刺激治療。

1.3.1 針刺治療參照王華主編的普通高等教育“十二五”規劃教材《針灸學》[7]。取穴以陽明經為主，輔以少陽經和太陽經的穴位。針刺選穴：患側肩髃、曲池、手三里、外關、合谷，伴有下肢運動功能障礙者可適當選取髀關、伏兔、足三里、解溪、太沖。操作方法：患者安靜仰臥位或側臥位，用75%酒精消毒手及針刺部位，選用中研太和牌0.30 mm×40 mm一次性毫針進行針刺，以針刺區域有明顯酸、麻、脹、重、緊、澀感，或能誘發患側肢體條件反射為宜。得氣后行提插捻轉、平補平瀉手法，留針30 min。每天1次，一周5次，連續治療4周。

1.3.2 重復經顱磁刺激(rTMS)治療采用英國MAGSTIM公司RAPID2型磁刺激儀，治療前先確定初級運動皮質區(primary motor cortex,M1區)運動閾值(motor threshold,MT)。患者取安靜坐位，全身放松，采用國際腦電圖10/20系統定位，將“8”字形磁刺激線圈與顱骨表面相切，線圈中心對準健側M1區，過程中確保線圈位置固定，進行靶點刺激。rTMS治療參數：刺激頻率1 Hz，刺激強度為90% MT；每序列10個脈沖，序列間隔2 s，共1200個脈沖，時間20 min/次。每天1次，一周5次，連續治療4周。

1.4 療效評定所有患者均由同一位資深康復治療師在治療前及最后一次治療結束后進行NIHSS卒中量表、FMA-UE運動量表、MBI量表單盲療效評定。1)美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)：NIHSS量表主要評估腦卒中神經功能損傷的嚴重程度，包括意識水平、上肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言等11 項，將各項評分匯總，分數范圍0～42分。評分越高，表明神經功能損傷程度越嚴重。2)簡式Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)：FMA量表主要評估患者肢體運動功能障礙程度，包含上肢和下肢部分。本研究采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)，僅對上肢運動功能進行評分，包括反射、肩、肘、手、腕等33小項，每項評分分為3級(0～2分)，滿分66分。評分越低，表明肢體運動功能障礙越嚴重。3)改良Barthel指數(Modified Barthel Index,MBI)：MBI量表主要評估患者日常生活活動(activities of daily living,ADL)水平，滿分100分，評分越低，表明日常生活活動能力越差。

2 結果

2.1 功能評定2組治療前NIHSS、FMA-UE和MBI評分無顯著性差異(P>0.05)。4周治療后，2組NIHSS、FMA-UE和MBI評分均改善(P<0.05)，且觀察組優于對照組(P<0.05)。見表1～表3。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分比較(例，

注：1)不符合正態分布，采用秩和檢驗

表2 2組患者治療前后FMA-UE評分比較(例，

注：1)不符合正態分布，采用秩和檢驗

表3 2組患者治療前后MBI評分比較 (例，

注：1)不符合正態分布，采用秩和檢驗

2.2 不良反應及安全性本研究過程中患者未出現新的梗死灶或繼發性出血、癲癇、暈針、皮膚過敏等不良反應。

3 討論

近年來，腦卒中呈現年輕化、高復發率的發病特點，隨著目前醫療條件和治療技術不斷提高，患者死亡率明顯下降，但仍有約80%幸存者遺留有不同的運動功能障礙，其中上肢運動功能缺損占到60%以上[8]，嚴重影響患者的生存質量，給家庭及社會造成巨大負擔。如何有效促進上肢運動功能恢復、提高ADL能力，依然是目前卒中后康復研究的熱點和難點[9]。

眾所周知，針刺療法作為中醫學的重要組成部分，治療中風在我國已有數千年的歷史，積累了豐富的經驗，目前也是腦卒中運動障礙常規治療手段之一。大量研究數據顯示，“治痿獨取陽明”“醒腦開竅法”等針刺療法均能明顯提高肌張力、有效改善腦卒中患者運動功能[10]。本研究主要針刺陽明經穴位，輔以少陽經和太陽經穴位的療法，經4周治療后發現患者上肢運動功能較治療前明顯改善，進一步證明針刺療法對腦卒中偏癱患者功能恢復具有重要作用。前期查閱文獻中發現，針對腦卒中后運動障礙治療，多種方法聯合往往比單一方法更加有效[11]。重復經顱磁刺激(rTMS)作為一種新型、無創、非侵入性的大腦刺激治療技術手段，自1985年英國Baker教授[12]發明以來，目前已在神經系統疾病治療領域中獲得廣泛應用。rTMS利用刺激線圈中的時變電流產生高強度磁場，能無衰減的穿透頭皮、顱骨作用于腦部，誘發神經組織產生局部電流，造成神經元去極化，繼而影響腦細胞功能及代謝水平，達到促進神經修復的作用。rTMS可以通過影響初級運動皮質區(primary motor cortex，M1區)并對皮質脊髓束產生興奮或易化作用。低頻刺激(≤1 Hz)抑制大腦皮質興奮性[13]，高頻刺激(>1 Hz)可提高大腦皮質興奮性。有研究表明，rTMS能有效改善腦卒中后神經功能損傷，促進上肢運動功能恢復，從而提高患者日常生活活動能力[14,15]。其具體的作用機制可能包括[16]：1)調控大腦皮質的興奮性，維持大腦半球間平衡。2)調整刺激局部和遠隔腦區的血流量。3)重建新的傳導通路。4)調節周圍神經遞質代謝和神經生長因子分泌，提高腦代謝水平。

旨在探求是否能進一步提高腦卒中運動障礙康復治療效果，本研究觀察組在針刺療法基礎上結合低頻重復經顱磁刺激，經4周聯合治療后，發現該組患者NIHSS、FMA-UE和MBI評分均較治療前有所改善，且相比對照組程度更為顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)；表明針刺聯合重復經顱磁干預方案在修復神經功能損傷和改善上肢運動功能的效果明顯優于單一針刺療法，這與朱臨潼等[17]的研究結果基本一致。本試驗研究以傳統中醫康復療法結合現代康復治療手段，取得了理想的臨床療效，是一次中西醫結合比較成功的嘗試，也是腦卒中綜合康復治療方式的擴展應用；不足之處是樣本量稍偏小、未開展更長時間隨訪，后續會加大樣本容量、跟進康復進展以提高結果可信度。

綜上所述，在針刺干預基礎上結合rTMS治療，有助于進一步改善腦卒中患者受損神經功能，促進卒中后運動功能及日常生活活動能力恢復，治療過程中未發生明顯不良反應，該聯合治療方案安全有效，值得臨床應用及推廣。