臨床路徑結合主角式教學模式在腫瘤實習教學中的應用探討

樊永麗，馬 磊，高慧潔，王園園，翟彥杰，段永建

河南大學第一附屬醫院：1腫瘤科；2教學辦公室， 河南 開封 475001

腫瘤學是臨床醫學中進展最迅速的學科，隨著腫瘤免疫治療的發展及腫瘤綜合治療手段的應用，傳統的腫瘤內科實習生臨床教學模式已明顯滯后于腫瘤學的發展[1]。腫瘤治療是需要不斷地進行療效評估的長期過程，而學生在較短的實習期內只能接觸到腫瘤患者某一階段的治療[2]。所以，主動了解腫瘤患者的診療過程和治療療效至關重要。主角式教學模式主要強調以學生為教學主體[3]。在實習過程中，學生以主角的身份參與到實際臨床工作過程中，從而主動學習相關知識體系，進行自我完善[4]。

在臨床醫學本科教材中，有關腫瘤學的教學內容多穿插到基礎醫學、內科學、外科學、婦產科學及影像學等各學科中講授。本科生缺乏對腫瘤學的整體認識，更無法對腫瘤學進行系統理解，這就需要培養學生清晰的腫瘤診療思路。臨床路徑(clinical pathway,CP)在臨床教學的引入，能夠使學生的實習具有計劃性，腫瘤專業知識趨于系統性，從而規范教學過程，保證教學質量[5-7]。

為了使實習學生能夠更好地掌握腫瘤的診斷與治療原則，我們將CP與主角式教學模式進行整合，并對其在臨床實習中應用的可行性、臨床教學質量進行評價。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將2016—2017年在河南大學第一附屬醫院腫瘤科實習的學生隨機分為對照組(傳統教學組，n=50)與實驗組(CP結合主角式教學組，n=50)。兩組學生均為五年制臨床醫學專業學生，接受過正規系統性內科學的理論學習，對常見腫瘤有一定的認識。實習周期均為2周/人/次，兩組實習教學均由8名經驗豐富的臨床教師參與監督。對照組由18名男生、32名女生組成；實驗組由22名男生、28名女生組成。兩組學生在性別構成(P=0.27)、年齡(22.86±1.0103 vs 23.14±1.246，P=0.22)、學習基礎(71.14±5.399 vs 72.06±4.311，P=0.29)等方面的差異均無統計學意義；實驗組教師由3名初級職稱、3名中級職稱、2名高級職稱醫師組成，其中男性3名，女性5名。對照組教師由2名初級職稱、4名中級職稱、2名高級職稱組成，其中男性4名，女性4名。兩組教師性別構成(P=0.5)、平均年齡(33.9±7.7242 vs 39±9.4939，P=0.33)、職稱的差異(P=0.75)亦均無統計學意義。

1.2 教學方法

兩組學生入科后均參加腫瘤學相關基礎知識的摸底考試。對照組是由指導教師采用“以授課為基礎”的傳統教學模式(lecture-based learning，LBL)[8]。在授課以外的時間，學生跟隨指導教師進行查房、處理醫囑、書寫病歷等日常工作，通過日常臨床工作進行學習和掌握相關專業知識。CP結合主角式教學模式要求教師按照實習大綱要求來設計教學版的CP。學生在限定的時間內掌握規定的CP教學內容后進行管床。①入科管床：學生在上述CP培訓后直接管理2～3個入組CP的患者，并進行問診、查體、做出初步診斷以及臨床相關的各種操作。同時，教師要對學生進行的任何操作及談話都應在場，訓練其基本的臨床技能。②定期討論：師生定期探討所管患者的病歷，根據循證醫學的要求提出自己的觀點和診療依據，并對管床中遇到的問題進行分析和討論。③教學查房：學生匯報病史及目前診斷與治療(要求背誦)，并在床旁進行全面查體。根據CP的要求，學生與患者或者家屬溝通下一步的治療方案，增強學生臨床實踐和臨床溝通能力。④專業前沿學習：腫瘤科主任及時將該專業的研究熱點、新進展以及循證醫學等概念引入到教學中，并注意解答學生提出的問題，及時指出學生的不足并給予改進意見。最后通過出科考試的形式來評價傳統教學模式與CP聯合主角式教學模式對臨床實習教學質量的影響。

1.3 評價方式

教學結束后1周內，對兩組學生進行考核。①客觀試卷考核：成績包含3個方面，總分100分:理論知識成績(40分)、實踐技能成績(30分)和病例分析能力(30分)，同時，將兩組學生的教學活動前后的總成績進行統計、分析。②教學問卷調查：分別對兩組學生發放問卷，所有問題均采用單選形式，最大限度減小了填寫者的主觀傾向。問卷主要包括以下內容：激發學習興趣，提高自學能力，提高學習主動性和獨立性，加深對理論知識的理解，有利于對知識的長期記憶，提高學生參與意識，提高綜合分析能力和表達能力，提高學習效率，促進理論及臨床結合提高臨床技能，臨床思維能力和臨床綜合能力以及對該教學方式的滿意度。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組學生考試成績比較

在實習考核階段，實驗組學生的理論知識成績、實踐技能成績和病例分析成績均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，如表1所示。

內 容 實驗組對照組tP理論知識成績(34.54±3.726)(28.90±4.181)7.121<0.001實踐技能成績(27.84±2.518)(24.56±4.092)4.827<0.001病例分析成績(28.08±2.146)(26.92±2.302)2.606 0.016

2.2 教學前后學生總成績的比較

無論是對照組還是實驗組，出科總成績均明顯高于其入科時的摸底成績，且二者差異均具有統計學意義(P<0.001)。通過進一步比較兩組在腫瘤科實習后的總成績，發現實驗組實習后的總成績明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.001)，如表2所示。

組 別實習前實習后tP實驗組(71.14±5.399)(90.46±5.711)18.95<0.001對照組(72.06±4.311)(80.39±7.938)6.513<0.001t值1.056 7.288P值0.29 <0.001

2.3 問卷調查結果

在實習結束時，每組學生填寫不記名問卷一份。結果顯示，實驗組中90%的學生認為能夠提高學習的主動性和獨立性，98%的學生具有參與意識，并對此教學方式感到滿意。而對照組的學生在參與中意識較弱，而且滿意度僅有80%(如表3所示)。

表3兩組問卷調查結果比較n(%)

調查內容 實驗組是否對照組是否χ2P激發學習興趣48(96)2(4)40(80)10(20)6.0610.014提高自學能力47(94)3(6)35(70)15(30)9.7560.002提高學習主動性和獨立性45(90)5(10)37(74)13(26)4.3360.037加深對理論知識的理解46(92)4(8)38(76)12(24)4.7620.029有利于對知識的長期記憶45(90)5(10)33(66)17(34)8.3920.004提高學生參與意識49(98)1(2)39(78)11(22)9.4700.002提高綜合分析能力和表達能力45(90)5(10)37(74)13(26)4.3360.037提高學習效率46(92)4(8)38(76)12(24)4.7620.029促進理論及臨床結合提高臨床技能45(90)5(10)36(72)14(28)5.2630.022臨床思維能力和臨床綜合能力43(86)7(14)34(68)16(32)4.5740.032對該項教學方式的滿意度49(98)1(2)40(80)10(20)8.2740.004

3 討論

隨著國內外腫瘤學專家的不斷深入研究和臨床實踐，腫瘤診療方法不斷增多，腫瘤診治指南也不斷更新。因此，腫瘤科醫師需要不斷更新專業知識才能從容地進行臨床教學。CP是以循證醫學和最新指南為依據的一種單病種質量管理辦法[9]。將CP引入腫瘤臨床教學，不僅使臨床教師全面掌握腫瘤的最新指南與治療規范，也使學生能夠了解到完整、規范的腫瘤診療過程，促進學生形成標準化、規范化、科學化的臨床思維方式，進而運用循證醫學知識解決臨床問題[10]。因此，臨床教師需要具備扎實的理論知識，將常見腫瘤嚴格按照CP思維，制定規范的病案，使學生在有限的時間內盡早進入主角狀態。

學生作為“主角”管理患者，能夠充分熟悉患者的疾病發展及治療過程。在管床過程中，學生需要主動查詢資料了解病因、診斷及治療原則以及目前最新的治療進展，同時，還可以感受到患者對他們的信任與期望，從而建立良好的信心。CP與主角式教學的結合，能夠幫助與引導學生提出問題并查找相關問題的答案，有利于對理論知識的理解與長期記憶。

該研究中，實驗組學生的成績明顯優于對照組。學生管床時以主管醫師的角色，密切關注患者的病情變化，并參與制定患者的治療方案。在這一過程中，學生不斷地查閱指南、文獻等資料，從而豐富自己的腫瘤學相關知識，提高學習能力，同時，在與不同的患者及家屬溝通過程中，不斷提高自己的應變能力及溝通能力。學生不僅主動參與整個過程，而且將所學的知識前后聯系、融會貫通，鍛煉了對資料系統化整理和邏輯思維的能力。所以，CP結合主角式教學模式更被學生所喜愛。

CP結合主角式教學模式的實施不僅需要學生積極參與到臨床教學中，更需要教師在忙于臨床的同時查閱大量的專業文獻、臨床指南，從而提高自身的科學與人文素質，為該教學模式的實施奠定基礎?？傊?，CP結合主角式教學模式對腫瘤科實習生特別是對培養腫瘤專業的實習生起到重要作用，值得提倡和推廣。