基于微課和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺的翻轉(zhuǎn)教學(xué)法在外科學(xué)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

葉蓁蓁，易劍鋒，潘海邦，董小鵬，黃建梅，鄧婉蓉，王秋蘭

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院， 蘭州 730000

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與和諧社會的構(gòu)建，醫(yī)師除向患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境和精湛的業(yè)務(wù)技能外，還應(yīng)注重有效的醫(yī)患溝通。外科學(xué)臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)及職業(yè)人格形成的關(guān)鍵時期[1]。然而，由于外科學(xué)課程大綱和課時的限制，醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)很難融入外科學(xué)日常教學(xué)中。該次研究采用翻轉(zhuǎn)教學(xué)的形式，依托微課及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)轉(zhuǎn)移至課外，且將理論知識的傳授融入醫(yī)患溝通角色扮演訓(xùn)練當(dāng)中，并通過專業(yè)知識、?？萍寄芎歪t(yī)患溝通技能相結(jié)合的考核評價體系以及教學(xué)反饋問卷，采用實驗對照的方法，探討基于微課和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺的翻轉(zhuǎn)教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期提高外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量，并為外科學(xué)教學(xué)改革及考核評價體系的構(gòu)建提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

2018年3月至7月選取甘肅中醫(yī)藥大學(xué)五年制2014級針灸推拿學(xué)本科A、B班135名學(xué)生為研究對象。所有研究對象均知情同意并自愿參加該次研究。

1.2 研究方法

采用實驗對照方法。實驗組：2014級針灸推拿學(xué)本科A班68名學(xué)生；對照組：2014級針灸推拿學(xué)本科B班67名學(xué)生。兩組學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績、上一年的專業(yè)課平均成績以及前3年的綜合成績比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 教學(xué)實施方案

按照針灸推拿學(xué)本科專業(yè)外科學(xué)教學(xué)大綱要求，總學(xué)時36學(xué)時，理論課28學(xué)時，實踐課8學(xué)時。兩組學(xué)生教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)進(jìn)度、學(xué)時總數(shù)以及授課教師均一致。外科基本技能培訓(xùn)均采用外科實訓(xùn)室集中示教、演練、糾錯的教學(xué)方式。

1.3.1實驗組教學(xué)依托微課和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，采用翻轉(zhuǎn)課堂、“一對一”醫(yī)患溝通角色扮演練習(xí)、視頻反饋、PBL相結(jié)合的教學(xué)方法，分課前引導(dǎo)式自學(xué)、課中互動式教學(xué)、課后整改反饋三個階段。

課前：①授課教師制作PPT課件及微課。依據(jù)教學(xué)大綱及教學(xué)目標(biāo)要求，充分發(fā)掘并整合資源共享課和數(shù)字圖書館等教學(xué)資源平臺的優(yōu)質(zhì)資源，制作PPT并錄制外科學(xué)理論教學(xué)視頻、外科臨床基本技能操作視頻(包括外科洗手、穿脫手術(shù)衣、戴無菌手套、手術(shù)區(qū)域消毒、鋪無菌巾、縫合技術(shù)、拆線換藥、穿刺以及各種外科常見手術(shù))以及醫(yī)患溝通視頻(包括入院24 h溝通談話、醫(yī)囑用藥、術(shù)前談話、出院醫(yī)囑)，利用Premiere cc 2015軟件按照知識點或?qū)嵺`項目剪輯成5～15 min的微課，每次微課均進(jìn)行學(xué)習(xí)目標(biāo)、重難點內(nèi)容、相關(guān)基礎(chǔ)知識鏈接以及操作要點概括總結(jié)；②建立案例庫。選取與外科學(xué)教學(xué)大綱內(nèi)容相關(guān)的臨床案例20份，掃描制作成PDF文件并隨機(jī)進(jìn)行編號(1～20號)；③建設(shè)外科學(xué)資源共享課和外科學(xué)微課群網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺。發(fā)布教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)、PPT課件、微課、臨床案例、學(xué)生分組學(xué)習(xí)方案(學(xué)生花名冊1～4號學(xué)生1號案例、學(xué)號5～8號學(xué)生2號案例……學(xué)號77～80號學(xué)生20號案例)、SEGUE量表以及醫(yī)患溝通角色扮演小組練習(xí)方案；④學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺下載PPT、微課、臨床案例等教學(xué)資源，并依據(jù)發(fā)布的教學(xué)任務(wù)進(jìn)行有目標(biāo)的學(xué)習(xí)：任務(wù)一：熟悉該組案例，依次進(jìn)行病史、?？企w征、輔助檢查、病情、治療方案進(jìn)行總結(jié)分析并撰寫病情分析報告；任務(wù)二：“一對一”醫(yī)患溝通角色扮演練習(xí)，4人1組，探討、交流、分工協(xié)作，1號學(xué)生扮演主管醫(yī)師、2號學(xué)生扮演患者或家屬、3號學(xué)生扮演考官并依據(jù)SEGUE量表進(jìn)行組內(nèi)評分、4號學(xué)生錄制練習(xí)視頻，1～4號學(xué)生按序號循環(huán)練習(xí)，整理并發(fā)布練習(xí)視頻，反饋練習(xí)過程遇到的問題。

課中：①由授課教師總結(jié)醫(yī)患溝通角色扮演練習(xí)中存在的問題并提出解決性策略，時間設(shè)置20 min；②由授課教師引導(dǎo)，采用PBL和互動式教學(xué)，抽取與該章節(jié)內(nèi)容相符案例的小組中的一名學(xué)生進(jìn)行病情匯報分析，由授課教師提出問題，各小組組內(nèi)討論，匯總問題并進(jìn)行分類答疑和個性化指導(dǎo)，時間設(shè)置60 min；③隨機(jī)抽取一份相關(guān)案例進(jìn)行“一對一”醫(yī)患溝通角色扮演演示，此過程由授課教師扮演主管醫(yī)師，隨機(jī)抽取一名學(xué)生扮演患者，演示時間為10 min。

課后：①各小組隨機(jī)選擇1份相關(guān)案例，再次探討、交流、分工，按照醫(yī)患溝通角色扮演小組練習(xí)方案，循環(huán)練習(xí)，整理并發(fā)布課后練習(xí)視頻；②授課教師針對二次練習(xí)視頻進(jìn)行評判并發(fā)布整改意見。

1.3.2對照組教學(xué)采用LBL、PBL及CBL相結(jié)合的混合式教學(xué)方法，學(xué)生課前預(yù)習(xí)，課中由授課教師引導(dǎo)，以臨床真實情景為背景，依次進(jìn)行：提出問題，分組討論，學(xué)生解答、提問，教師分析、分類答疑、總結(jié)。

1.4 教學(xué)效果評價

課程結(jié)束，由專人(非參與授課教師)抽題組卷進(jìn)行理論考核、專科臨床技能考核、醫(yī)患溝通技能考核以及問卷調(diào)查。課程評價考核綜合成績(100分)=理論考核成績(100分)×50% +專科臨床技能考核成績(100分)×30%+醫(yī)患溝通技能考核成績(100分)×20%。

1.4.1理論考核采用閉卷形式，依托外科學(xué)試題庫及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題庫，依據(jù)授課內(nèi)容隨機(jī)抽取A1型題(30分)、多選題(10分)、填空題(10分)、判斷題(10分)、簡答題(25分)、病例分析題(15分)，共計100分。

1.4.2?？婆R床技能考核采用多站式考核方式：①病史采集(同一病例，10分)；②病例書寫(同一病例，10分)；③體格檢查(從頭頸部、胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)及脊柱四肢中隨機(jī)抽取1項，10分)；④縫合技術(shù)(10分)；⑤無菌傷口換藥(10分)；⑥胸、腰、腹穿(隨機(jī)抽取1項，10分)；⑦無菌技術(shù)，包括：外科洗手(10分)、穿手術(shù)衣、戴無菌手套(10分)、手術(shù)區(qū)消毒(10分)、鋪無菌巾(10分)；共計100分。每站考核均由同一教師評分，考核教師須熟悉考核內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行考核相關(guān)規(guī)定。

1.4.3醫(yī)患溝通技能考核以美國Makoul G等[2]設(shè)計的SEGUE Framework問卷為基礎(chǔ)，結(jié)合外科手術(shù)術(shù)前談話真實情境，將SEGUE問卷進(jìn)行量化制成SEGUE量表，包括以下五個方面：①醫(yī)患關(guān)系的建立(禮貌地稱呼1分，建立信任關(guān)系1分，介紹此次談話的目的1分，隱私保護(hù)1分，共計4分)；②信息收集(詢問患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)識1分，詢問手術(shù)相關(guān)的疾病信息1分，詢問此次手術(shù)相關(guān)的病理及社會心理信息1分，避免誘導(dǎo)性或命令式提問1分，核實所獲得信息1分，共計5分)；③信息給予(告知目前診斷及病情1分，解釋手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥2分，根據(jù)患者理解能力調(diào)整語速0.5分，避免或解釋專業(yè)術(shù)語0.5分，鼓勵患者提問、核實自己的理解1分，安慰、鼓勵患者1分，共計6分)；④理解患者(體察患者的暗示0.5分，認(rèn)同患者合理擔(dān)憂0.5分，表達(dá)關(guān)心、關(guān)注、移情，使患者感到溫暖，樹立信心1分，保持尊重語氣1分，共計3分)；⑤結(jié)束問診(詢問患者是否還有其他的問題需要探討1分，進(jìn)一步說明下一步的診治方案1分，共計2分)，總共20分?？己瞬捎媒巧缪莘ǎ付?名教師扮演患者家屬，待考核學(xué)生扮演主管醫(yī)師，一對一進(jìn)行術(shù)前溝通談話，1名教師扮演考官的角色。考核在同一臨床情景下由同一教師進(jìn)行評分。

1.4.4問卷調(diào)查采用自行設(shè)計的教學(xué)效果評價問卷對兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括以下六個方面：教學(xué)方法喜歡與否、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)參與度、促進(jìn)知識的理解與運用、提升自主學(xué)習(xí)能力、提升核心能力(包括職業(yè)態(tài)度、溝通技能、基礎(chǔ)知識、臨床技能、臨床決策、團(tuán)隊協(xié)作意識及科研創(chuàng)新能力)。問卷項目采取二級評分法即“是”和“否”作答。135名學(xué)生填寫調(diào)查問卷，問卷回收及有效率均為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生對教學(xué)效果評價結(jié)果

由表1可知，課程結(jié)束后，實驗組學(xué)生對教學(xué)效果的評價優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組學(xué)生醫(yī)患溝通技能SEGUE評分比較

由表2可知，實驗組SEGUE量表中的醫(yī)患關(guān)系的建立、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診五個方面評分及總分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。

2.3 兩組學(xué)生考核成績比較

由表3可知，實驗組學(xué)生的綜合成績、理論考核成績、專科臨床技能考核總評成績及醫(yī)患溝通技能考核成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。在專科臨床技能考核站點中，實驗組學(xué)生的病史采集、病例書寫、無菌傷口換藥及穿刺成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；其余3個站點成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)五年制2014級針推推拿學(xué)專業(yè)135名學(xué)生教學(xué)效果評價n(%)

項 目 實驗組(n=68)是否對照組(n=67)是否χ2P喜歡教學(xué)方法62(91.2)6(8.8)49(73.1)18(26.9)7.5160.006 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣67(98.5)1(1.5)53(79.1)14(20.1)12.8930.000 提高教學(xué)參與度67(98.5)1(1.5)45(67.2)22(32.8)23.4890.000 促進(jìn)知識的理解與運用56(82.4)12(17.6)38(56.7)29(43.3)10.4890.001 提升自主學(xué)習(xí)能力62(91.2)6(8.8)52(77.6)15(22.4)4.7270.030 提升核心能力62(91.2)6(8.8)51(76.1)16(23.9)5.6090.018

項 目 分值實驗組(n=68)對照組(n=67)tP醫(yī)患關(guān)系建立4(3.32±0.70)(2.52±0.67)7.9050.000 信息收集5(4.14±0.85)(3.25±0.90)9.8950.000 信息給予6(5.13±1.05)(3.42±0.84)18.4780.000 理解患者3(2.73±0.75)(2.39±0.69)4.3400.000 結(jié)束問診2(1.45±0.45)(1.09±0.27)5.2140.000 共計20(16.86±3.13)(12.87±2.91)14.0920.000

項 目 分值實驗組(n=68)對照組(n=67)tP理論考核100(78.79±8.56)(71.05±7.83)9.9570.000?？婆R床技能考核100(86.06±6.57)(83.45±5.79)5.9120.000 病史采集10(8.47±1.16)(7.91±1.11)4.9450.000 病例書寫10(8.87±1.11)(7.59±1.22)13.0190.000 體格檢查10(9.03±0.86)(8.96±0.97)1.2060.230 縫合技術(shù)10(9.04±0.90)(8.99±0.86)0.9650.336 無菌傷口換藥10(8.81±1.17)(8.48±1.20)3.9030.000 穿刺10(8.95±1.09)(8.61±1.13)3.7540.000 無菌技術(shù)40(32.93±5.38)(32.23±4.31)1.7800.077醫(yī)患溝通技能考核20(16.86±3.53)(12.87±2.91)14.0920.000綜合成績100(82.08±6.60)(73.43±8.34)17.6570.000

注：綜合成績(100分)=理論考核成績(100分)×50% +專科臨床技能考核成績(100分)×30%+醫(yī)患溝通技能考核成績(100分)×20%

3 討論

3.1 有助于提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力

醫(yī)患溝通能力是國際醫(yī)學(xué)教育研究所規(guī)定的全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求中醫(yī)學(xué)生必備的核心能力之一[3]。醫(yī)患溝通角色扮演讓醫(yī)學(xué)生分別經(jīng)歷醫(yī)師和患者兩種社會角色，在特定的臨床情景中按照醫(yī)師或患者的方式和態(tài)度進(jìn)行交流，一方面，強化醫(yī)學(xué)生對醫(yī)師角色的深刻認(rèn)識并更有效地履行醫(yī)師角色的功能和職責(zé)；另一方面，增進(jìn)醫(yī)學(xué)生對患者的理解，實現(xiàn)情感共鳴，促進(jìn)良好職業(yè)態(tài)度的形成[4]，是醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的有效途徑之一。但是，由于課時的限制，該法很難在傳統(tǒng)外科學(xué)教學(xué)中實施。翻轉(zhuǎn)課堂是基于信息技術(shù)的一種課堂教學(xué)組織形式，將傳統(tǒng)課堂中知識的傳授轉(zhuǎn)移至課前、課后知識的內(nèi)化轉(zhuǎn)移至課中，教師從知識的傳授者轉(zhuǎn)變成學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者和促進(jìn)者，顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)形式，且整個過程注重學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位和自主知識建構(gòu)，符合建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的核心觀點[5]。該次研究采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式，通過制作微課、網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布案例及學(xué)習(xí)任務(wù)，讓學(xué)生在課前采用分組協(xié)作的形式，分析案例、討論、觀摩醫(yī)患溝通微課視頻、分工，并循環(huán)完成醫(yī)患溝通角色扮演練習(xí)，SEGUE量表比較結(jié)果顯示，實驗組的醫(yī)患溝通考核成績明顯優(yōu)于對照組，說明基于微課和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺的翻轉(zhuǎn)教學(xué)法有助于提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。翻轉(zhuǎn)課堂的成功實施需要學(xué)生高度的自律性、學(xué)習(xí)積極性和有效的監(jiān)督機(jī)制[6]。為了保證翻轉(zhuǎn)課堂的成功，該次研究中，采用學(xué)生自行錄制練習(xí)視頻并分享至網(wǎng)絡(luò)平臺的方式，實現(xiàn)課前師生互動，督促學(xué)生改進(jìn)練習(xí)，以提高翻轉(zhuǎn)教學(xué)質(zhì)量。

3.2 有助于提高外科學(xué)教學(xué)效果及醫(yī)學(xué)生核心能力培養(yǎng)

有效的醫(yī)患溝通需要較好的語言表達(dá)能力、較高的人文素養(yǎng)以及巧妙的溝通技巧，更需要醫(yī)學(xué)生擁有全面的基礎(chǔ)知識以及對知識深刻的理解和掌控。依據(jù)該次研究中理論考核比較結(jié)果，實驗組的理論考核成績優(yōu)于對照組，說明基于微課和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺的翻轉(zhuǎn)教學(xué)法有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)知識和臨床知識的理解及應(yīng)用。醫(yī)患溝通角色扮演過程中，學(xué)生分工協(xié)作、分析討論案例以及設(shè)置醫(yī)患溝通問題等，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、參與度和團(tuán)隊協(xié)作意識；同時，醫(yī)患溝通過程中，向患者交待疾病的誘因、發(fā)病機(jī)制、治療方案、可能的治療效果和風(fēng)險、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥以及疾病的危險程度等絕大數(shù)問題都需要學(xué)生自行查閱書籍、資料、文獻(xiàn)等方能解決，極大地提升了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和文獻(xiàn)檢索能力；再者，反復(fù)的溝通練習(xí)促進(jìn)了語言表達(dá)能力、溝通技巧的提升以及對知識的理解和掌握。依據(jù)問卷調(diào)查比較結(jié)果看，基于微課和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺的翻轉(zhuǎn)教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，突出學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，且易于被學(xué)生接受；學(xué)生?？萍寄芸己顺煽兗皢柧碚{(diào)查比較結(jié)果亦顯示，此法有助于提升包括臨床技能在內(nèi)的其他核心能力。從該次研究中?？婆R床技能子項目的成績比較結(jié)果來看，兩組學(xué)生的體格檢查、縫合技術(shù)和無菌技術(shù)3個子項目成績不存在差異，穿刺和無菌傷口換藥的成績存在差異，但是，從教學(xué)實施來看，從兩組學(xué)生?？萍寄芙虒W(xué)實施方案是一致的，而相較上述兩種結(jié)果中的子項目發(fā)現(xiàn)：穿刺和無菌傷口換藥屬程序性操作，有一定的流程或步驟，說明醫(yī)患溝通角色扮演有助于提升醫(yī)學(xué)生的邏輯思維，對掌握步驟較多的程序性操作能夠產(chǎn)生有益效果。

醫(yī)患溝通角色扮演是外科學(xué)教學(xué)中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的有效途徑，且有助于提高外科學(xué)教學(xué)效果和帶動其他核心能力的提升，其成功實施主要依賴于翻轉(zhuǎn)課堂的形式以及微課的設(shè)計。其中，微課設(shè)計應(yīng)將抽象、繁瑣的知識點形象、直觀地呈現(xiàn)，且突出重點、難點，保證知識的系統(tǒng)性、連貫性以及與教學(xué)內(nèi)容的緊密聯(lián)系[7]。同時，基于微課和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺的翻轉(zhuǎn)教學(xué)法無論是在課前、課中還是課后，教師均發(fā)揮著引導(dǎo)和指導(dǎo)的作用，學(xué)生一直處于教學(xué)的主體地位，極大地發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，符合“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念。