關(guān)于在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立骨干師資制度初探

馮 亮，齊殿君

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1乳腺外科；2全科醫(yī)學(xué)科， 沈陽(yáng) 110001

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的核心，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國(guó)已經(jīng)全面展開(kāi)。近年來(lái)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)質(zhì)量受到了越來(lái)越多的重視[1-2]。越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，師資隊(duì)伍質(zhì)量是影響培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，提高師資隊(duì)伍質(zhì)量有利于培訓(xùn)質(zhì)量的提升[3]。盡管前期的探索取得了許多成績(jī)，但目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中也存在許多問(wèn)題。例如：帶教工作缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制[4]、教學(xué)查房與臨床查房混淆不清[5]、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)不規(guī)范[6]、技能培訓(xùn)缺少隨堂考核[7]、師資帶教積極性不高[8]等。加強(qiáng)師資培訓(xùn)并建立有效的激勵(lì)機(jī)制是解決以上問(wèn)題的關(guān)鍵。該研究通過(guò)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立骨干師資制度，強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范教學(xué)查房、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，有效地提高了培訓(xùn)教學(xué)效果和學(xué)生滿意度。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中師資培訓(xùn)存在的問(wèn)題和對(duì)策

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)的主要方式是進(jìn)行3 d左右的集中培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)業(yè)后發(fā)放住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)合格證書(shū)。這種培訓(xùn)存在以下幾點(diǎn)不足：①培訓(xùn)規(guī)模往往過(guò)大，授課形式以講授為主。這種填鴨式教學(xué)枯燥、簡(jiǎn)單，學(xué)生被動(dòng)接受，參與性不高。②一次集中培訓(xùn)后即視為具備師資資格。由于師資基礎(chǔ)參差不齊，且培訓(xùn)時(shí)間較短，缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，實(shí)際上很難達(dá)到理想的培訓(xùn)目標(biāo)。③考核簡(jiǎn)單。一般結(jié)業(yè)考試都是簡(jiǎn)單的筆試，考試的效度和信度難以保證。

近年來(lái)，骨干師資培訓(xùn)受到了越來(lái)越多的重視[9-10]。與以往的師資培訓(xùn)相比，骨干師資培訓(xùn)的特點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)：①控制總體人數(shù)，嚴(yán)格遴選培訓(xùn)對(duì)象，確保培訓(xùn)質(zhì)量。骨干師資培訓(xùn)一般選擇年富力強(qiáng)、科研教學(xué)臨床管理經(jīng)驗(yàn)豐富、近期不會(huì)更換崗位或脫產(chǎn)的業(yè)務(wù)骨干作為培訓(xùn)對(duì)象，可以有效保證培訓(xùn)質(zhì)量。②培訓(xùn)規(guī)范、系統(tǒng)、全面。針對(duì)選定的骨干師資，建立完整的培訓(xùn)體系，包括全科醫(yī)學(xué)基本理論、臨床技能、臨床思維、教學(xué)方法與教學(xué)評(píng)價(jià)等。③培訓(xùn)過(guò)程長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)連續(xù)性。單次培訓(xùn)時(shí)間一般不少于5 d。甚至對(duì)同一批師資進(jìn)行數(shù)月至數(shù)年連續(xù)培養(yǎng)，以確保培訓(xùn)出來(lái)的骨干師資具備較高水準(zhǔn)。通過(guò)這種長(zhǎng)期連續(xù)性的培養(yǎng)，骨干師資可以反復(fù)進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)踐的過(guò)程，對(duì)于其教學(xué)水平的提高很有幫助。④授課形式靈活，使用小班授課。因?yàn)槿藬?shù)較少，可以采用PBL、案例教學(xué)、Work- shop等以學(xué)生為中心的授課形式，可以有效提高學(xué)生參與度，改善教學(xué)效果。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨干師資制度的建立以及實(shí)施

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為了加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資建設(shè)，建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨干師資制度。具體包括以下內(nèi)容：①骨干師資遴選。聘任主治醫(yī)師職稱滿3年，任期至少1年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)秘書(shū)不得兼任。②骨干師資每?jī)蓚€(gè)月組織一次集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括教學(xué)查房、病歷書(shū)寫(xiě)、技能培訓(xùn)、教學(xué)評(píng)價(jià)等。③骨干師資在所在科室每個(gè)月進(jìn)行1次病歷書(shū)寫(xiě)講座，每個(gè)月進(jìn)行一次技能培訓(xùn)(包括隨堂考試)，每個(gè)月組織2次教學(xué)查房。每次活動(dòng)須組織簽到并保留文字、影像、課件、簽到資料。④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)部每個(gè)月為骨干師資發(fā)放補(bǔ)助300元人民幣，年終評(píng)比表彰優(yōu)秀住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨干師資。⑤骨干師資每個(gè)月對(duì)基地內(nèi)其他師資進(jìn)行兩次教學(xué)能力培訓(xùn)，包括技能、病歷書(shū)寫(xiě)、教學(xué)查房、教學(xué)評(píng)價(jià)等，帶動(dòng)其他師資一同進(jìn)步。⑥加強(qiáng)形成性評(píng)價(jià)。鼓勵(lì)骨干師資利用成長(zhǎng)檔案袋進(jìn)行教學(xué)反思。截止到目前為止，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨干師資制度已經(jīng)試行了半年。各項(xiàng)工作按計(jì)劃開(kāi)展，保障政策執(zhí)行到位。

3 教學(xué)評(píng)價(jià)研究結(jié)果

為了客觀評(píng)價(jià)教學(xué)改革效果，項(xiàng)目組進(jìn)行了定量的效果評(píng)價(jià)。選取2017下半年在外科基地輪轉(zhuǎn)的59名住培學(xué)員作為對(duì)照組(未實(shí)行骨干教師制度)，2018年上半年在該基地輪轉(zhuǎn)的59名住培學(xué)員作為實(shí)驗(yàn)組(實(shí)行了骨干教師制度)。于2018年1月1日開(kāi)始正式施行住培骨干師資制度。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的平均年齡分別為(25.36±1.16)歲和(25.22±1.05)歲，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.666，P=0.506)。男女生比例均為51∶8。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組既往出科成績(jī)分別為(71.14±6.04)分和(71.23±6.29)分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.090，P=0.929)。在骨干師資制度實(shí)行前后，組織帶教師資分別填寫(xiě)自制的師資自評(píng)表(n=12)，學(xué)生分別填寫(xiě)自制的學(xué)生自評(píng)表(n=58)。調(diào)查問(wèn)卷選項(xiàng)均采用李克特五分法，非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意分別賦值為5分、4分、3分、2分和1分。此外，還采用出科考試成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括筆試、技能、綜合能力、病歷書(shū)寫(xiě)四部分，滿分均為100分。

師資調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，實(shí)行骨干師資制度后，骨干師資制度在“我會(huì)認(rèn)真填寫(xiě)教學(xué)查房記錄”“我十分清楚病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)要求”“我知道如何有效提高學(xué)生的病歷書(shū)寫(xiě)水平”“我十分清楚輪轉(zhuǎn)不同專業(yè)學(xué)生的培訓(xùn)需求”“我會(huì)經(jīng)常反思教學(xué)過(guò)程”“我認(rèn)為進(jìn)行自我教學(xué)反思有助于提高帶教水平”六個(gè)方面得分顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

學(xué)生自評(píng)量表統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，實(shí)行骨干師資制度后，學(xué)生在“師資組織的教學(xué)查房與臨床查房有明顯區(qū)別”“教學(xué)查房考慮到了我的專業(yè)和能力”“師資講解了學(xué)生常見(jiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤”“教學(xué)能夠以住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷為實(shí)例”“師資清楚我的培訓(xùn)需求”“師資著重講解了常見(jiàn)操作錯(cuò)誤”“師資教學(xué)水平很高”“我對(duì)在該病房的輪轉(zhuǎn)過(guò)程很滿意”8個(gè)條目的打分顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。

學(xué)生出科考試成績(jī)比較結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臨床技能、臨床綜合能力考核和病歷書(shū)寫(xiě)成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但實(shí)驗(yàn)組學(xué)生筆試成績(jī)與對(duì)照組相比，二者的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如表3所示。

條 目 應(yīng)用骨干師資制度前(n=12)應(yīng)用骨干師資制度后(n=12)tP我很清楚教學(xué)查房和臨床查房的區(qū)別(3.42±0.41)(4.08±0.79)2.4430.023? 我十分清楚病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)要求(3.92±0.67)(4.50±0.52)2.3820.026? 我知道如何有效提高學(xué)生的病歷書(shū)寫(xiě)水平(3.17±0.83)(3.91±0.90)2.1160.046? 我十分清楚輪轉(zhuǎn)不同專業(yè)的學(xué)生的培訓(xùn)需求(3.58±0.67)(4.17±0.57)2.2880.032? 我會(huì)經(jīng)常反思教學(xué)過(guò)程(3.33±0.65)(4.17±0.71)2.9780.007??我認(rèn)為進(jìn)行自我教學(xué)反思有助于提高帶教水平(3.58±0.67)(4.25±0.75)2.2920.032?

注：*P<0.05，**P<0.01

條 目 實(shí)驗(yàn)組(n=58)對(duì)照組(n=58)tP師資組織的教學(xué)查房與臨床查房有明顯區(qū)別(4.27±0.72)(3.95±0.84)2.2430.027? 教學(xué)查房考慮到了我的專業(yè)和能力(4.32±0.84)(3.97±0.81)2.3450.021? 師資講解了學(xué)生常見(jiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤(4.27±0.72)(3.84±0.85)2.9360.004??教學(xué)能夠以住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷為實(shí)例(4.24±0.80)(3.83±0.93)2.5510.012? 師資清楚我的培訓(xùn)需求(4.15±0.76)(3.85±0.73)2.2800.024? 師資著重講解了常見(jiàn)操作錯(cuò)誤(4.27±0.69)(3.96±0.79)2.2380.027? 師資教學(xué)水平很高(4.49±0.65)(4.15±0.80)2.5110.013? 我對(duì)在該病房的輪轉(zhuǎn)過(guò)程很滿意(3.80±0.71)(3.42±0.65)2.9690.004??

注：*P<0.05，**P<0.01

考核項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=59)對(duì)照組(n=59)tP筆試(滿分100分)(70.28±5.68)(69.92±5.96)0.3480.728 臨床技能(滿分100分)(71.57±6.87)(68.98±6.16)2.1590.033?臨床綜合能力考核(滿分100分)(72.02±7.10)(69.54±5.64)2.0960.038?病歷書(shū)寫(xiě)(滿分100分)(71.61±6.54)(68.89±5.69)4.4020.018?

注：*P<0.05，**P<0.01

4 討論與總結(jié)

該研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)骨干師資進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，教學(xué)更加注重個(gè)性化，注重學(xué)生的能力和需求。對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握更深刻，例如：更加了解教學(xué)查房和臨床查房的區(qū)別，有助于提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生滿意度。通過(guò)填寫(xiě)成長(zhǎng)檔案袋，以及對(duì)非骨干師資的培訓(xùn)，骨干師資從整體上提高了自我反思能力：一方面從反思中不斷發(fā)現(xiàn)教學(xué)不足并加以改進(jìn)，另一方面通過(guò)反思取得成就感，提高了教學(xué)積極性。有研究表明，這種教學(xué)反思對(duì)于教師專業(yè)發(fā)展具有重要推動(dòng)作用[11]。

盡管通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)和激勵(lì)機(jī)制有效地提高了培訓(xùn)質(zhì)量，但這種方式是否可以持續(xù)進(jìn)行仍面臨挑戰(zhàn)。我們通過(guò)建立骨干師資制度，固化了培訓(xùn)模式和激勵(lì)機(jī)制，確保投入和保障可源源不斷，使之更有持續(xù)性。

同時(shí)，我們?cè)趯?shí)踐中也發(fā)現(xiàn)骨干師資制仍然存在一些問(wèn)題：首先是骨干教師制度沒(méi)有有效帶動(dòng)整體師資的積極性。該研究顯示，盡管骨干師資制度通過(guò)每月發(fā)放補(bǔ)助、年終進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)等方式提高了骨干師資本人的積極性，但這并沒(méi)有帶動(dòng)其他非骨干師資的帶教積極性。部分非骨干師資表示：“沒(méi)有從帶教住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生中獲得足夠的自豪感和榮譽(yù)感”“更愿意將時(shí)間花在臨床和科研上”。針對(duì)這種情況，我們今后將面向所有師資在晉級(jí)和補(bǔ)助方面進(jìn)一步強(qiáng)化鼓勵(lì)政策，引導(dǎo)師資積極投身住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)。另外，骨干師資的帶教水平(特別是教學(xué)研究水平)還有待提高。

下一步，我們將繼續(xù)加強(qiáng)骨干師資培訓(xùn)力度，著重從能力培養(yǎng)、教學(xué)研究(論文撰寫(xiě)和課題申報(bào))、教學(xué)方法和評(píng)價(jià)手段等方面入手，以教學(xué)研究促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，進(jìn)一步提高骨干師資的帶教能力。

綜上所述，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立骨干師資制度可以有效提高教學(xué)效果。由于該研究樣本量較小，且實(shí)踐時(shí)間較短，我們還將進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模效果評(píng)價(jià)。