十二指腸升部腺癌1例

劉 斌 李善高

浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化內科(310006)

十二指腸腫瘤是臨床上較為罕見的消化道腫瘤，發病率極低，約占全消化道腫瘤的0.6%～3.1%，十二指腸升部腫瘤因發生率低且部位隱匿，早期癥狀無特異性，易漏診或誤診，導致延誤治療，預后相對較差。

病例：患者男，46歲，因“上腹脹伴嘔吐20 d”于2019年1月16日收治入院。入院前20 d無明顯誘因下出現上腹部飽脹不適，伴有嘔吐，嘔吐多發生于進食2～3 h后，嘔吐物為含膽汁的胃內容物。于當地私立醫院就診，行電子胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，膽汁反流型胃炎。口服泮托拉唑治療未見好轉，后前往當地市級醫院住院，行無痛胃腸鏡檢查示：反流性食管炎(A級)，膽汁反流，結直腸多發息肉，行氬離子凝固術。住院期間予抑酸、護胃、止吐、調節腸道菌群等對癥支持治療，嘔吐未明顯減輕，半個月內患者體質量進行性下降10 kg。為求進一步診治，遂轉入我院。患者既往體質一般，有乙型病毒性肝炎10余年，曾行抗病毒治療(具體不詳)，目前未服藥。患有肺結節、膽囊息肉、右腎囊腫、右腎結石半個月，未接受治療。入院體檢：體溫36.5 ℃，心率83次/min，呼吸16次/min，血壓128/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，精神可，全身未見腫大淋巴結，心肺(-)，腹部未見胃腸型和蠕動波，全腹部壓痛(-)，反跳痛(-)，肝腎區叩痛(-)，雙下肢無浮腫。糞便隱血試驗陰性，血尿常規、肝腎功能、電解質、血糖血脂、心肌酶譜等檢查未見明顯異常。幽門螺桿菌陽性，男性腫瘤標志物正常。胸部CT平掃示：右肺中葉、兩肺下葉炎癥，兩側胸腔積液伴兩下肺部分膨脹不全。全腹部增強CT(圖1)示：十二指腸梗阻；十二指腸水平段遠端腸壁增厚伴異常高密度影、腸腔狹窄。電子胃鏡(圖2)示： 十二指腸升部占位(腺癌考慮)伴梗阻；慢性非萎縮性胃炎。病理檢查(圖3)示：“十二指腸升部”中-低分化腺癌。明確診斷并排除禁忌證后患者轉入胃腸外科行手術治療，術中探查肝臟、大網膜、小腸、結直腸、腹盆腔等未見明顯腫瘤種植轉移灶。向上提拉橫結腸和大網膜，見十二指腸升部遠端近Treitz韌帶處有一腫塊，大小約3.0 cm×3.0 cm，質硬，邊界欠清；腫塊相應空腸系膜可及一淋巴結融合團塊，直徑約0.3 cm，質硬，邊界欠清，活動度欠佳；空腸距Treitz韌帶約20 cm處可及一直徑約為2.0 cm 的憩室樣改變。清掃腹主動脈旁、腸系膜上動脈根部淋巴結，完整切除手術標本，術中快速冰凍切片病理(圖4)示：腺癌。手術切除標本(圖5)示：十二指腸浸潤潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結轉移。免疫組化染色檢查示：p53(90%+)、Ki-67、(80%+)、HER-2(-)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、CD31(血管內皮+)、D2-40(淋巴管+)、S-100(神經組織+)、Syn(灶+)、CgA(-)、CD56(-)、MUC2。術后患者恢復良好，惡心嘔吐癥狀消失，術后全腹部增強CT(圖6)示十二指腸腫瘤術后改變，腹盆腔積液。出院后食納正常，半個月后隨訪患者訴病情恢復尚可，體質量增加3 kg。

討論：十二指腸腫瘤分為原發性十二指腸良性腫瘤和原發性十二指腸惡性腫瘤，其中惡性約占3/4[1]。病理類型以腺癌多見，包括原發性十二指腸癌、壺腹癌。發病部位以乳頭部最為常見，而球部、水平部和升部較為少見[2]。原發性十二指腸癌發生率極低，僅占0.35%，占全部小腸惡性腫瘤的30%～45%[3]，但其發病率呈逐年增加的趨勢[4]。早期癥狀主要為腹痛、消瘦、慢性出血、腹部包塊、晚期腸梗阻、腸穿孔、類癌綜合征等，其中以腹痛最為常見，可占50%以上[5]。目前普遍認為十二指腸水平部和升部因解剖位置、生理特點、操作難度等原因，為胃鏡檢查的“盲區”，加上十二指腸腫瘤發病率極低，早期缺乏特異性，臨床上對其的認識亦不足，導致臨床診治存在一定難度，易誤診、漏診。一旦發現或確診時，多數患者已出現了局部侵犯、遠處轉移。本例患者主要表現為上腹脹，伴有嘔吐，嘔吐多于進食2～3 h后出現，嘔吐物為胃內容物。同時，伴有不明原因的進行性消瘦。需重點考慮惡性腫瘤，根據臨床表現，考慮上消化道疾患可能性大。本例患者于外院分別兩次行胃鏡檢查均未發現十二指腸升部腫瘤，糞便色黃，隱血試驗陰性，且腫瘤相關指標均處于正常值范圍內，具有一定的隱匿性，于本院確診時已發現淋巴結轉移，并綜合術后復查全腹部增強CT示，患者已存在腹盆腔積液，一定程度上延誤了治療，導致預后不良。因此，對十二指腸腫瘤，臨床醫師需有足夠的認識，診療中需考慮十二指腸是否存在隱匿病灶，必要時可行十二指腸鏡檢查，十二指腸鏡可直接觀察腫瘤位置、大小、形態、腸腔內情況，還可取活檢行病理學檢查。胃十二指腸鏡的確診率為91.1%[6]，極大地減少了漏診、誤診。此外，診斷腫瘤并不能完全依賴腫瘤指標，僅1/3的十二指腸腫瘤的血清腫瘤標志物升高[7]，易混淆診斷思路。對于十二指腸腺癌的治療，重點在于早診早治，通過積極干預改善預后[8]。

圖1 術前全腹部增強CT

圖2 電子胃鏡示十二指腸水平部見食物潴留，升支見一環形腫物，表面呈分葉狀

圖3 病理檢查示“十二指腸升部”中-低分化腺癌(HE染色，×100)

圖4 冰凍切片病理示腺癌(HE染色，×100)

圖5 十二指腸浸潤潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結轉移(HE染色，×100)

圖6 術后全腹部增強CT