中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的回顧性分析*

王鳳纖 繆應(yīng)雷 張雪芹 唐 源 李紅納#

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(655000) 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)能促進(jìn)腸黏膜愈合，對(duì)克羅恩病(CD)患者具有一定的治療價(jià)值，但在潰瘍性結(jié)腸炎(UC)中應(yīng)用和療效的研究較少。目的：探討EN對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的中重度活動(dòng)期UC患者的療效。方法：選取2016年1月—2018年1月曲靖市第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院90例具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的中重度UC患者，并分為EN組和無(wú)EN組。比較兩組治療前后Mayo評(píng)分、體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)水平。結(jié)果：治療前，EN組與無(wú)EN組Mayo評(píng)分、BMI、HGB、ALB和TP相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后EN組Mayo評(píng)分顯著降低(P<0.05)，ALB、TP顯著升高(P<0.05)；無(wú)EN組Mayo評(píng)分、BMI均顯著降低(P<0.05)。治療后，EN組BMI、ALB、TP均顯著高于無(wú)EN組(P<0.05)。結(jié)論：EN能有效改善UC患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)病情的改善起有輔助作用。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一種免疫介導(dǎo)的慢性復(fù)發(fā)性腸道炎癥性疾病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主要涉及遺傳、環(huán)境因素，與IBD發(fā)病相關(guān)的主要環(huán)境因素包括飲食、腸道菌群等，有望成為預(yù)防、治療IBD的重要方式[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)分為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(exclusive enteral nutrition, EEN)、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partial enteral nutrition, PEN)，EEN作為一種特定的飲食配方已被證實(shí)在CD患者治療中具有一定的價(jià)值，但在UC中的研究較少且療效尚未評(píng)估。本研究通過(guò)對(duì)接受EN的具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的中重度UC患者進(jìn)行回顧性研究，旨在探討EN對(duì)UC的療效。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月—2018年1月曲靖市第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、需采取營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)治療的90例中重度UC住院患者。UC的診斷由2名消化內(nèi)科醫(yī)師共同依據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年·廣州)》[2]作出，并采用NRS-2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲；②藥物抗炎治療予美沙拉嗪+皮質(zhì)類固醇；③EN治療時(shí)間為5～25 d；④EN治療前后的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他全身系統(tǒng)疾病所致的營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白減少、貧血，如結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病，甲功能亢進(jìn)、失控的糖尿病等內(nèi)分泌代謝性疾病，肝炎、肝硬化、肝衰竭、慢性腎小球腎炎、腎衰竭等肝腎疾病，慢性失血、血液系統(tǒng)疾病等；②接受過(guò)輸血、血制品治療。

二、方法

1. 患者分組：根據(jù)是否接受EN，將90例患者分為EN組(使用EEN或PEN+藥物抗炎治療)和無(wú)EN組(未使用EN+藥物抗炎治療)。

2. EN方法：EN制劑主要為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(短肽型)[購(gòu)自紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司]、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(整蛋白纖維型)[購(gòu)自紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司]、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(整蛋白型)(購(gòu)自華瑞制藥有限公司)等。根據(jù)患者腸道功能選擇不同的EN劑型，腸道功能障礙明顯者選用短肽型，腸道功能恢復(fù)或接近正常者選用整蛋白型。EN途徑：口服能耐受者選擇口服，如口服不能耐受，則選擇鼻胃管、鼻空腸管持續(xù)泵入，早期采取低濃度、低劑量、低速度泵入，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴注速度和投給劑量。EN劑量根據(jù)患者體質(zhì)量、病情程度、營(yíng)養(yǎng)狀況而定。

3. 指標(biāo)的評(píng)估：治療前后，檢測(cè)患者體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)等指標(biāo)，以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。同時(shí)評(píng)估患者M(jìn)ayo評(píng)分，以判斷病情緩解情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

90例中重度UC患者中，56例接受EN治療，其中男34例，女22例，平均年齡(44.68±14.12)歲；34例未接受EN治療，其中男20例，女14例，平均年齡(49.47±16.19)歲。EN組與無(wú)EN組的性別、年齡、病變部位、病情嚴(yán)重程度相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、治療前后各指標(biāo)的比較

治療前，EN組與無(wú)EN組Mayo評(píng)分、BMI、HGB、ALB和TP相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后EN組Mayo評(píng)分顯著降低(P<0.05)，ALB、TP顯著升高(P<0.05)；無(wú)EN組Mayo評(píng)分、BMI均顯著降低(P<0.05)。治療后，EN組BMI、ALB、TP均顯著高于無(wú)EN組(P<0.05)(表2)。

討 論

目前已證實(shí)EEN可誘導(dǎo)緩解CD患者，推薦可作為CD的一線治療[4-5]。國(guó)外有研究[6]發(fā)現(xiàn)，單一EEN治療CD的緩解率與激素治療相似，而B(niǎo)erni Canani等[7]發(fā)現(xiàn)，EEN對(duì)CD患兒的緩解率明顯高于激素。目前對(duì)于UC使用EN是否能達(dá)到同樣的誘導(dǎo)緩解作用，尚缺乏相關(guān)的臨床研究?，F(xiàn)推薦對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的UC患者應(yīng)采取EN輔助治療，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)也能改變與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的不利影響，甚至可能改變預(yù)后。

一項(xiàng)前瞻性研究[8]評(píng)估了全腸外營(yíng)養(yǎng)、EEN聯(lián)合類固醇激素治療急性活動(dòng)期重度UC患者的療效，發(fā)現(xiàn)全腸外營(yíng)養(yǎng)、EEN兩組的緩解率相似，治療前后人體測(cè)量參數(shù)均無(wú)明顯變化，治療后EEN組血清白蛋白中位數(shù)增加16.7%、全腸外營(yíng)養(yǎng)組增加4.6%，EEN組發(fā)生人工營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的不良反應(yīng)較全腸外營(yíng)養(yǎng)組更少，表明重度UC患者使用EN治療是安全有效的。一項(xiàng)回顧性研究[9]發(fā)現(xiàn)，EN組與對(duì)照組的UC緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，EN治療后TP、ALB、前白蛋白等均顯著高于治療前(P<0.05)，BMI無(wú)明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后EN組ALB、TP顯著高于治療前，且治療后EN組BMI、ALB、TP顯著高于無(wú)EN組。與上述兩項(xiàng)研究結(jié)果相似。Gerasimidis等[10]的研究結(jié)果顯示CD患兒使用EEN治療4周后HGB水平、貧血發(fā)生率均無(wú)明顯變化，8周后HGB水平升高，1年后HGB水平隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的改善而上升。HGB上升水平與疾病活動(dòng)性相關(guān)，這是因?yàn)樨氀饕怯捎诨顒?dòng)期胃腸道丟失血液、疾病活動(dòng)期對(duì)鐵的吸收和代謝功能障礙所致。但本研究顯示，治療后兩組HGB無(wú)明顯差異，治療后EN組HGB較治療前亦無(wú)明顯差異，說(shuō)明EN對(duì)HGB的影響不明顯，考慮與EN使用時(shí)間較短以及疾病活動(dòng)性為中重度有關(guān)。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者治療前后Mayo評(píng)分、BMI、HGB、ALB、TP的比較

EN對(duì)CD的療效可能與使用時(shí)間有關(guān)，EEN的療程一般為6～8周。一項(xiàng)對(duì)照研究[7]發(fā)現(xiàn)，EEN治療CD患兒12個(gè)月后的緩解率為80%，激素為30%，且EEN治療8周可使更多CD患兒達(dá)到內(nèi)鏡下緩解。Heuschkel等[11]的研究顯示超過(guò)90%的兒童CD患者接受EEN治療6周后，病情可達(dá)到緩解。因此，EN的使用時(shí)間可能會(huì)影響UC的療效。本研究EN使用時(shí)間相對(duì)較短，平均為(13.60±6.54) d，EN組和無(wú)EN組Mayo評(píng)分均較治療前明顯下降，但兩組間無(wú)明顯差異。長(zhǎng)時(shí)間使用EN是否對(duì)UC會(huì)有緩解作用，需進(jìn)一步行前瞻性研究進(jìn)行評(píng)估。

一些動(dòng)物結(jié)腸炎實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素對(duì)結(jié)腸炎具有抗炎、調(diào)節(jié)腸黏膜免疫、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，如姜黃素對(duì)動(dòng)物結(jié)腸炎、UC患者均有一定療效[12-13]。因此對(duì)UC患者進(jìn)行飲食干預(yù)可能有一定的治療作用。Suskind等[14]的前瞻性研究對(duì)輕中度UC患兒采取特殊碳水化合物的飲食干預(yù)治療，12周后發(fā)現(xiàn)UC的活動(dòng)指數(shù)明顯下降，血清C反應(yīng)蛋白水平有所改善，腸道菌群的組成發(fā)生顯著改變。Prince等[15]的前瞻性研究給予39例CD、38例UC患者低發(fā)酵、低聚糖、二糖、單糖和多元醇飲食干預(yù)治療至少6周，結(jié)果顯示多數(shù)患者癥狀的嚴(yán)重程度和綜合癥狀評(píng)分明顯下降，CD與UC的療效無(wú)明顯差異。目前認(rèn)為益生菌對(duì)UC有效[16]，可用于UC的維持治療。因此，可推測(cè)EN作為一種特定的飲食配方，對(duì)UC可能不僅具有改善營(yíng)養(yǎng)狀況的作用，還可能有緩解治療作用。進(jìn)一步優(yōu)化EN配方，在EN中添加對(duì)UC有益的飲食成分、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素、相關(guān)的益生元、益生菌，同時(shí)避免攝入對(duì)UC有害的飲食成分，可能會(huì)提高EN的療效。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)EN可提高UC患者BMI、ALB、TP水平，能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)病情的改善起有輔助作用，但暫未發(fā)現(xiàn)EN可誘導(dǎo)UC緩解。未來(lái)需對(duì)EN使用時(shí)間、EN配方、有益的飲食干預(yù)以及后期隨訪行前瞻性研究，以期進(jìn)一步證實(shí)EN對(duì)UC的療效。