克羅恩病患者凝血功能異常及其與疾病活動性的關系

蔣 琦 吳巧艷 李涵陽 呂翠翠

寧波市第一醫院消化內科1(315010)上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科 上海市消化疾病研究所 上海市炎癥性腸病研究中心2山東省聊城市第三人民醫院消化內科3

背景：克羅恩病(CD)患者存在高凝狀態，較正常人更易發生血栓栓塞事件。目的：分析CD患者凝血功能異常與疾病活動性和疾病表型之間的聯系。方法：2015年1月—2017年12月寧波市第一醫院108例初診活動期CD患者納入研究，55名健康體檢者作為對照組。分析CD患者凝血指標和血小板(PLT)計數與CD活動指數(CDAI)、CD簡化內鏡評分(SES-CD)的相關性；按疾病活動性、疾病表型等進行分層分析，并比較個體化治療前后各項指標的變化。結果：CD患者纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、PLT計數顯著高于對照者，并在輕、中、重度患者中逐漸升高(P<0.05)；凝血酶原活動度(PTA)顯著低于對照者，并在輕、中、重度患者中逐漸降低(P<0.05)。CDAI和SES-CD與FIB、APTT、PLT計數呈顯著正相關(P<0.05)，與PTA呈顯著負相關(P<0.05)。蒙特利爾分型B3型CD患者的FIB、APTT、PLT計數顯著高于B1型患者(P<0.05)，PTA顯著低于B1型患者(P<0.05)。生物制劑治療后，CD患者上述指標均有不同程度的改善，以PTA、PLT計數為著。結論：CD患者存在凝血-纖溶異常，并與疾病活動性和穿透型表型相關。凝血指標PTA或可成為CD疾病活動性的預測因子。

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是以胃腸道表現為主的反復發作性慢性非特異性炎癥性疾病，同時存在多種腸外表現，與潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis, UC)同屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)，其發病機制尚不明確。近年來，隨著我國經濟的增長、工業化進程的加速和居民飲食結構的改變，CD病例數逐年上升，已成為常見消化病之一[1]。CD患者尤其是活動期患者存在高凝狀態，部分參與了CD腸外并發癥的發生。臨床研究報道IBD患者較正常人更易發生血栓栓塞事件，血栓形成總體發生率為1%～8%，可能的機制包括凝血和纖溶機制異常以及血小板(platelet, PLT)活化[2-3]。既往相關研究多著重于CD患者的PLT異常或血栓栓塞事件的統計，隨著血細胞分析技術的發展，臨床上可直接觀測的凝血指標日益增加。有鑒于此，本研究擬通過比較CD患者與健康對照者外周血凝血指標和PLT計數的差異，并按CD疾病活動性和疾病表型進行分層分析，以期進一步明確凝血功能異常與CD間的聯系，以及相關指標作為CD疾病活動性預測因子的價值。

對象與方法

一、研究對象

連續納入2015年1月—2017年12月寧波市第一醫院住院初診CD患者。入選標準：符合我國IBD診治共識中的CD診斷標準，病情處于活動期[4]；入院當時未使用抗菌藥物、抗凝劑；無糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑使用史；無現癥感染；年齡>18歲。排除標準：慢性病/感染史；兒童和妊娠、哺乳期女性；不能配合治療。結果共108例活動期CD患者納入研究。于2017年6月—2017年12月選取55名健康體檢者作為對照組。研究方案經醫院醫學倫理委員會審核批準，研究對象均簽署知情同意書。

二、方法

CD患者于入院次日空腹采集外周血抗凝標本(健康對照者于健康體檢時空腹采集外周血抗凝標本)，采用沃芬ACL-TOP-700全自動凝血分析儀和Sysmex XN-9000全自動血細胞分析儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、凝血酶原活動度(prothrombin activity, PTA)、凝血酶時間(thrombin time, TT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time, APTT)、PLT計數等參數。

臨床疾病活動性嚴重程度的評估采用Best克羅恩病活動指數(Crohn’s disease activity index, CDAI)，<150分為緩解期，≥150分為活動期，其中150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度[5]。內鏡下病變嚴重程度的評估采用克羅恩病簡化內鏡評分(simple endoscopic score for Crohn’s disease, SES-CD)，≤3分為緩解期，4～10分為輕度活動，11～19分為中度活動，≥20分為重度活動[6]。采用蒙特利爾CD表型分類法，根據確診年齡(A)、病變部位(L)和疾病行為(B)對入選CD患者進行分型[7]。根據疾病活動性和疾病表型制訂個體化治療方案，經評估疾病緩解后，復查上述凝血指標和PLT計數。

三、統計學分析

結 果

一、一般資料

108例初診活動期CD患者中男性68例，女性40例，平均年齡(35.71±14.48)歲； 55例健康對照者中男性30例，女性25例，平均年齡(45.09±3.40)歲。輕度CD 66例，中度34例，重度8例，一般臨床資料見表1。所有CD患者均未發現有血栓栓塞事件發生。

二、CD患者凝血功能變化及其與疾病活動性的相關性

CD組PTA明顯低于對照組，FIB、APTT、PLT計數明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組間PT、TT無明顯差異(P>0.05)(表2)。

進一步分析CD組與對照組間差異有統計學意義的指標與疾病活動性的相關性，結果顯示PTA與CDAI和SES-CD呈顯著負相關，FIB、APTT、PLT計數與CDAI和SES-CD呈顯著正相關(圖1)。

表1 入選CD患者一般臨床資料

三、CD患者凝血功能變化分層分析

1. 按疾病活動性分層：比較輕、中、重度CD患者間凝血功能的差異，結果顯示三組間PTA、FIB、APTT、PLT計數總體差異均有統計學意義(P<0.05)；重度患者PTA明顯低于中度、輕度患者，FIB、APTT、PLT計數明顯高于中度、輕度患者，除中度與輕度組間FIB外，各組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)(圖2)。

2. 按疾病表型分層：按蒙特利爾分型確診年齡分層，≤40歲者APTT(P=0.001)、PLT計數(P=0.003)明顯高于>40歲者，差異有統計學意義。按蒙特利爾分型疾病行為分層，B1型與B3型患者間PTA、FIB、APTT、PLT計數差異均有統計學意義(P<0.05)，B3型患者PTA顯著低于B1型患者，FIB、APTT、PLT計數顯著高于B1型患者(圖3)。此外，性別分層分析顯示女性PLT計數明顯高于男性，差異有統計學意義(P=0.025)。

四、CD患者藥物治療前后凝血功能的變化

比較采用不同治療方法CD患者治療前后凝血功能的變化，結果顯示激素、免疫抑制劑治療前后APTT變化顯著，生物制劑治療前后除TT外各項指標均變化顯著，生物制劑+免疫抑制劑治療前后PTA、FIB、APTT、PLT計數變化顯著(圖4)。上述結果表明生物制劑治療可顯著改善CD患者的高凝狀態。

討 論

CD是一種發病機制不明、可累及全消化道的慢性非特異性炎癥性疾病，發病以中青年男性為主[8]。CD早期臨床表現無特異性，診斷難度大，漏診率高，重度活動期患者遠期預后不佳，生活質量受到嚴重影響。準確評估疾病活動性有利于制訂合理的治療方案。本研究通過分析凝血和纖溶指標與CD疾病活動性和疾病表型的關系，探討相關指標作為疾病活動性預測因子的價值。

表2 CD組與對照組凝血指標和PLT計數比較

圖1 CD患者PTA、FIB、APTT、PLT計數與CDAI、SES-CD的相關性

圖2 輕、中、重度CD患者PTA、FIB、APTT、PLT計數比較

圖3 蒙特利爾分型B1、B2、B3型CD患者PTA、FIB、APTT、PLT計數比較

血小板聚集是血栓形成的第一步，其功能異常可導致高凝狀態。本研究結果顯示，CD患者PLT計數明顯高于正常人群，與既往文獻報道一致[9-10]。本研究還發現PLT計數隨疾病活動性的加重逐漸增加，并與CDAI和SES-CD呈顯著正相關，表明循環中PLT增多為CD疾病活動的標志之一[11-12]。同時，分層分析顯示CD蒙特利爾分型疾病行為B3型患者的PLT 計數顯著高于B1型患者，女性患者PLT計數顯著高于男性患者，≤40歲者PLT計數顯著高于>40歲者，表明穿透型疾病表型、性別和年齡亦為CD患者PLT計數的影響因素。除計數增加外，CD患者尚存在PLT功能異常[9-12]，活化的PLT釋放大量生物活性炎癥因子和促凝血因子，并表達多種炎癥受體，在CD發病中起重要作用。

圖4 CD患者治療前后凝血指標和PLT計數變化

盡管CD患者處于高凝狀態的機制較為復雜并受多種因素影響，但確實存在凝血和纖溶激活亢進[13]。研究[14]發現活動性炎癥能激活凝血-纖溶級聯反應，活動性CD患者的高凝狀態和高纖溶狀態系繼發于腸道炎癥。FIB是一種與炎癥誘發血栓形成相關的急性期反應物，APTT和PTA分別為反映內源性和外源性凝血功能的敏感指標。本研究結果顯示 CD患者PTA明顯低于正常人群，FIB、APTT明顯高于正常人群。既往研究[15]發現FIB與IBD疾病活動性相關，本研究結果也印證了這一點，FIB、APTT在輕、中、重度CD患者中逐漸升高，并與CDAI和SES-CD呈顯著正相關。分層分析表明，疾病行為B3型CD患者FIB、APTT高于B1型患者，40歲以下的CD患者APTT高于40歲以上者，提示危險分層越高的CD患者，凝血指標異常越明顯。此外，本研究還發現CD患者的PTA隨疾病活動性的升高而降低，并與CDAI和SES-CD呈顯著負相關，B3型CD患者PTA顯著低于B1型患者，提示PTA亦可作為CD疾病活動性的預測因子。PTA在CD中降低的機制尚不清楚，有待進一步研究。

對于中重度CD，早期給予生物制劑如英夫利西單抗(infliximab, IFX)治療可明顯改善患者預后。IFX緩解CD患者腸道炎癥、促進黏膜愈合的機制包括誘導黏膜固有層巨噬細胞凋亡、抑制Th17信號通路、下調具有組織降解作用的基質金屬蛋白酶表達等，從而抑制促炎細胞因子、減少腸上皮細胞凋亡、降低腸上皮通透性、保護腸黏膜屏障功能、促進損傷修復[16-17]。本研究觀察了CD患者個體化治療前后各項凝血指標和PLT計數的變化，發現生物制劑能顯著改善患者的凝血-纖溶激活狀態，同時也證明凝血指標和PLT計數能反映CD患者的疾病活動性，與既往IFX對CD患者高凝狀態作用的研究結果相符[18]。此外，IFX對血小板功能亦有改善作用。

綜上所述，本研究結果表明初診活動期CD患者存在凝血-纖溶異常，部分凝血指標和PLT計數可反映CD疾病活動性和黏膜愈合情況，并與CD穿透型表型相關；凝血指標PTA或可成為CD疾病活動性的預測因子。本研究的不足之處在于樣本量較小(為分析個體化治療前后凝血功能的改變，只納入了能配合治療的CD患者)，且隨訪時間較短，后續擬加大樣本量，并對接受不同治療方案的CD患者進行長期隨訪，對不同組別間凝血指標和PLT計數的變化作進一步分析，同時對PTA的變化機制進行分子水平的研究。