血清胰蛋白酶原-2和血細胞比容在急性胰腺炎病情評估中的作用

潘 虹 劉鵬飛 沈衛東 王芳軍 高 昳

徐州醫科大學江陰臨床學院 江陰市人民醫院消化科(214400)

背景：我國急性胰腺炎(AP)發病率逐年上升，病死率居高不下，探索可用于判斷AP病情嚴重程度的血液生化指標對AP的診斷和治療具有重要的臨床意義。目的：探討血清胰蛋白酶原-2(TAT-2)和血細胞比容(HCT)在AP病情嚴重程度中的預測價值。方法：收集2016年9月—2018年6月江陰市人民醫院收治的175例AP患者，根據病情嚴重程度分為輕度急性胰腺炎(MAP)組、中重度急性胰腺炎(MSAP)組、重度急性胰腺炎(SAP)組，并選取同期健康體檢者作為對照組。測定血清TAT-2、HCT，并行BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分。采用ROC曲線分析各指標診斷SAP的價值。結果：四組間TAT-2、HCT、BISAP評分、APACHE Ⅱ評分、Balthazar CT評分相比差異有統計學意義(P<0.05)。SAP組TAT-2、HCT明顯高于MAP組、MSAP組、對照組(P<0.05)，MSAP組TAT-2、HCT明顯高于MAP組、對照組(P<0.05)，MAP組TAT-2、HCT顯著高于對照組(P<0.05)。ROC曲線分析示，TAT-2、HCT以及兩者聯合預測SAP的敏感性分別為69.7%、84.7%、88.5%，特異性分別為95.3%、67.8%、65.1%，AUC分別為0.858、0.783、0.875。結論：TAT-2、HCT可有效評估AP病情的嚴重程度，兩者聯合檢測更有助于進一步預測SAP的發生，對于AP的治療起有重要指導作用。

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，其起病急，發展快，并發癥多，病死率高[1]。AP主要分為輕度AP(MAP)和重度AP(SAP)，80%的AP患者為MAP，痊愈后無明顯并發癥；SAP常引起嚴重的全身或局部并發癥，病死率較高，預后不佳[2]。故SAP的早期診斷和治療顯得尤為重要，但目前尚缺乏早期診斷的特異性方法。已有研究[3]證實，血清胰蛋白酶原-2(TAT-2)可反映胰腺組織損傷程度，與AP嚴重程度呈正相關。有研究[4]發現血細胞比容(HCT)升高與胰腺壞死和器官衰竭的發展有關。本研究通過探討TAT-2、HCT對快速評估早期AP病情嚴重程度的價值，旨在為早期評估AP病情嚴重程度提供簡單、便捷的無創指標。

對象與方法

一、一般資料

收集2016年9月—2018年6月江陰市人民醫院收治的175例AP患者，診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》[5]。根據2012年修訂的亞特蘭大急性胰腺炎分類國際共識[6]，將AP患者分為MAP 87例、中重度急性胰腺炎(MSAP)62例、SAP 26例。排除標準：①既往有慢性胰腺炎病史；②合并嚴重肝、腎、心等臟器功能障礙性疾病以及糖尿病、免疫系統疾病、結締組織病；③合并惡性腫瘤；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤嚴重貧血；⑥真性紅細胞增多癥和繼發性紅細胞增多癥；⑦入院前已行液體治療；⑧入院后48 h內死亡者。另選擇同期體檢中心行體檢者76名作為對照組。本研究方案經江陰市人民醫院倫理委員會審批同意，受試者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 標本收集：所有入組對象(發病48 h內)在入院24 h內采集外周靜脈血4～6 mL，用于檢測TAT-2和HCT。

2. TAT-2的測定：檢測試劑盒由江蘇省原子醫學研究所提供，采用PerkinElmer Wallac 1235 Auto DELFIA?全自動時間分辨熒光免疫分析儀檢測血清TAT-2水平。

3. HCT的測定：所有患者入院24 h內(在未補液前)采血，上全自動血細胞分析儀檢測HCT。

4. 臨床數據采集：詳細登記入選患者的一般資料、癥狀體征、實驗室檢查和影像學檢查結果，入院24 h內行BISAP評分、APACHEⅡ評分，入院72 h內行Balthazar CT評分。BISAP評分內容主要有5項[7]，包括年齡、血尿素氮、Glasgow量表評定的精神狀態受損情況、胸腔積液、全身炎癥反應綜合征(SIRS)，每項計為1分，總分為5分。APACHEⅡ評分系統[8]包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，總分為三者之和，MAP的24 h APACHE Ⅱ評分<8分，MSAP和SAP的24 h APACHE Ⅱ評分>8分。Balthazar CT評分[9]：根據胰腺炎癥程度和胰周侵犯的CT表現分為5級：A級，胰腺正常，記0分；B級，胰腺局部或彌漫性腫大(包括輪廓不規則、密度不均勻、胰管擴張、局限性積液)，但無胰周侵犯，記1分；C級，除B級病變外，有胰周脂肪結締組織的炎性改變，表現為胰周脂肪層模糊，呈網狀或條索狀水腫或脂肪層消失，記2分；D級，除上述表現外，胰周有單發性積液區或有蜂窩織炎，記3分；E級，胰周有2個或多個積液積氣區或膿腫形成，記4分。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況

87例MAP患者中，男55例，女32例，年齡 18～72歲，平均(45.87±13.11)歲；62例MSAP患者中，男38例，女24例，年齡20～75歲，平均(51.24±15.36)歲；26例SAP患者中，男18例，女8例，年齡24～69歲，平均(48.70±16.83)歲；76名對照組中，男40名，女36名，年齡26～70歲，平均(49.64±16.38)歲。MAP組、MSAP組、SAP組和對照組性別、年齡相比差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、TAT-2、HCT和三大評分的比較

四組之間TAT-2、HCT、BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分相比差異均有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩分析發現，SAP患者TAT-2、HCT、BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分均顯著高于對照組、MAP組、MSAP組(P<0.05)，MAP、MSAP組又顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。

三、各指標預測SAP的價值

TAT-2的臨界值229.41 U/mL，診斷SAP的敏感性和特異性分別為69.7%和95.3%，AUC為0.858。HCT的臨界值為41.05%，診斷SAP的敏感性和特異性分別為84.7%和67.8%，AUC為 0.783。BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分診斷SAP的AUC分別為0.808、0.749和0.811。聯合TAT-2和HCT后，診斷敏感性升高，達88.5%，AUC為0.875(表2和圖1)。

討 論

AP是臨床常見的急腹癥之一，由多種病因導致胰酶激活，引起胰腺局部炎癥反應，可不同程度的累及鄰近組織和其他臟器，在全球范圍內呈現高發病率和高死亡率。不同病情程度AP的預后不同，多數MAP的病程呈自限性，預后較好，而近20%的AP患者易進展成SAP，病死率高達10%～30%[10]。AP的治療應基于對疾病嚴重程度的初步評估，因此，評估病情對AP早期治療有重要意義。

圖1 各指標診斷SAP的ROC曲線圖

目前，臨床上已有一系列評分體系用于評估AP的嚴重程度，包括Ranson評分、APACHEⅡ評分和BISAP評分[11]，但各種評分存在評估項目多、復雜、無法動態監測等缺陷。已有研究[12]證實白細胞介素-6可預測AP炎癥的嚴重程度；乙酰膽堿酯酶(AChE)對AP病情嚴重程度的評估有一定的敏感性和特異性，可作為評估AP病情嚴重程度的生物標志物[13]，但這些指標目前均未納入常規實驗室檢查。本研究選取的TAT-2、HCT指標在臨床實踐中容易操作，有望能全面、準確、有效地對AP病情進行預判，提高評估效率。

TAT由胰腺生成，主要分為TAT-1、TAT-2。正常情況下，血清TAT-1濃度明顯高于TAT-2。但發生AP時，血清TAT-2濃度顯著升高。TAT-2是一種以胰腺腺泡酶原形式分泌至胰液中的蛋白質，在腸道內可被腸激酶激活而發揮作用。AP起病時，胰腺組織受損，大量TAT-2進入血液，造成血液中TAT-2含量較高[14]。本試驗結果顯示，不同病情程度的AP患者血清TAT-2水平均顯著高于對照組，臨界值為229.41 U/mL時，診斷SAP的敏感性和特異性分別為69.7%、95.3%，AUC高于Balthazar CT評分、BISAP評分以及APACHEⅡ評分。說明臨床上使用TAT-2能較準確地對AP患者的病情嚴重程度進行判別，有利于治療方案的確定。

表1 各組TAT-2、HCT和三大評分的比較

*與對照組比較，P<0.05；#與MAP組比較，P<0.05；▲與MSAP組比較，P<0.05

表2 各指標診斷SAP價值的比較

SAP急性期由于大量炎性介質的釋放，導致體液嚴重滲出，因此早期循環血容量大量損失，大量炎性滲液和組織液進入第3間隙，造成有效循環不足，故SAP早期血液呈現濃縮狀態，導致HCT升高。隨著入院后進行補液治療，HCT可能因被稀釋而下降，故須在入院早期檢測HCT[15]。本研究發現，SAP組HCT顯著高于MAP和MSAP組，表明發病早期未進行補液治療時，HCT升高對預測SAP有一定價值，且HCT作為判斷AP嚴重程度的指標之一已用于Ranson評分系統中。因此，可將血常規中的HCT作為評估SAP的指標之一，有利于早期檢出病情可能加重的AP患者。

近年來，尋找能在早期階段評估SAP簡單、經濟的血生化標志物指標一直是臨床研究熱點。HCT檢測費用低，技術成熟，操作簡便，價格低廉，血清TAT-2檢測較簡單、方便，特異性高，兩者聯合可提高早期對AP病情嚴重程度評估的準確性。 本研究采用ROC曲線分析發現，TAT-2聯合HCT預測SAP的AUC均高于單個指標，同時也高于BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分，提示TAT-2聯合HCT對AP病情嚴重程度的早期預測價值更高。

需指出的是，本研究的主要局限性在于未能進一步預測SAP的預后和死亡率，將在今后的研究中加以明確。總而言之，檢測TAT-2、HCT水平是一種簡單、快速、有效的SAP評估指標，可有助于臨床醫師快速判斷AP病情嚴重程度，對AP的監測、臨床治療有重要的指導意義。