膠囊內鏡與小腸CT成像在小腸克羅恩病診斷中的應用價值*

鐘 穎 孫曉敏 劉占舉 徐梅琳 張秋琴

同濟大學附屬第十人民醫院消化科1(200072) 上海寶山區仁和醫院消化科2

背景：小腸克羅恩病(CD)是影像學檢查的難點。近年來，膠囊內鏡被廣泛應用于診斷小腸CD。目的：探討膠囊內鏡與小腸CT成像(CTE)在小腸CD臨床診斷中的應用價值。方法：回顧性研究2014年10月—2018年4月同濟大學附屬第十人民醫院收治的28例小腸CD患者，比較膠囊內鏡與CTE的病變檢出率和診斷準確性。結果：膠囊內鏡與CTE總體病變檢出率無明顯差異(96.4%對85.7%, P>0.05)，但膠囊內鏡對小腸CD的診斷準確性優于CTE(89.3%對42.9%, P<0.05)，尤其是對空腸病變的診斷(96.4%對21.4%)；兩者對回腸病變的檢出率無明顯差異(96.4%對78.6%, P>0.05)。CTE在病變定位以及發現腸外病變、結腸病變方面優于膠囊內鏡。兩者聯合應用，對小腸CD的診斷準確性可達100%。結論：膠囊內鏡對小腸CD的病變檢出率與CTE相當，診斷準確性則明顯優于CTE，尤其是對于空腸病變。兩者聯合應用在小腸CD的臨床診斷中具有重要應用價值，值得進一步推廣。

小腸克羅恩病(Crohn’s disease, CD)的診治一直是消化科臨床工作中的難點和重點[1]，膠囊內鏡(capsule endoscopy)具有安全、無創、操作方便、能對消化道進行全程可視性檢查等優點，在小腸疾病的診斷中具有明顯優勢[2]。本研究回顧性分析28例小腸CD患者的臨床資料以及膠囊內鏡和小腸CT成像(CT enterography, CTE)檢查結果，旨在探討膠囊內鏡與CTE在小腸CD臨床診斷中的應用價值，以期進一步提高小腸CD的診斷水平。

對象與方法

一、研究對象

連續收集2014年10月—2018年4月同濟大學附屬第十人民醫院收治的疑似小腸CD患者212例，篩選出完成CTE、膠囊內鏡、電子小腸鏡以及相關實驗室檢查，最終臨床診斷為小腸CD的患者28例，對其病史資料進行回顧性分析。入組患者中男性20例，女性8例；年齡12～69歲，平均(30.8±17.4)歲；病程6個月～5年，平均(2.7±0.5)年；主要臨床癥狀為消化道出血、腹痛、消瘦、貧血等。28例患者均在經CTE排除腸梗阻后行膠囊內鏡檢查，主要臨床特征和蒙特利爾分型見表1。

二、檢查方法

1. CTE：使用德國西門子SOMATOM Definition 64排多層螺旋CT。檢查前1 d進流質飲食，檢查前禁食12 h，檢查前12 h行腸道清潔(口服聚乙二醇電解質散配制的液體1 500 mL)。檢查前1 h每隔15 min口服2.5%等滲甘露醇溶液500 mL，共四次(2 000 mL)。先行腹部平掃，注入碘海醇造影劑后行腹部增強掃描，圖像在后處理工作站行冠矢狀面重建。所有圖像均由兩名高年資影像醫師獨立讀片，意見不同時協商至一致。

2. 膠囊內鏡檢查：使用重慶金山科技(集團)有限公司JS-ME-I小腸膠囊內鏡，OMOM膠囊內鏡工作系統(v6.08.14)采集、分析圖像信息。檢查前1 d 進流質飲食，檢查前禁食12 h，檢查前12 h行腸道清潔(口服聚乙二醇電解質散配制的液體2 000 mL)，檢查前30 min口服西甲硅油200 mg。膠囊吞服后實時監測膠囊運行位置，對超過3 h膠囊仍未進入十二指腸者予肌肉注射甲氧氯普胺或以胃鏡協助膠囊進入小腸。檢查結束后囑患者觀察膠囊是否完整排出，記錄排出時間。所有圖像均由兩名高年資內鏡醫師獨立分析，意見不同時協商至一致。

表1 28例小腸CD患者主要臨床特征和蒙特利爾分型

三、小腸CD診斷

1. 診斷標準：參照中國2018年版《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[3]。CD缺乏診斷金標準，需結合臨床表現、實驗室、內鏡、影像學和組織病理學檢查結果進行綜合分析并密切隨訪。①病史和體格檢查：詳細詢問病史并進行全面體格檢查，計算體質指數(BMI)。②常規實驗室檢查：血常規、CRP、ESR、血清白蛋白等，部分腹瀉患者推薦檢測難辨梭菌，篩查乙型肝炎病毒、結核分枝桿菌感染等指標。③內鏡和影像學檢查：結腸鏡檢查(應進入回腸末段)并取活檢是建立診斷的第一步。無論結腸鏡檢查結果如何(確診或疑診CD)，需常規行CTE或小腸MR成像(MRE)和胃鏡檢查以明確小腸和上消化道累及情況。疑診CD但結腸鏡和影像學檢查結果陰性者行膠囊內鏡檢查。發現病變局限于小腸、疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管者行直腸MR成像，必要時結合內鏡超聲檢查。腹部超聲可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。④排除腸結核相關檢查：胸部X線檢查、結核菌素試驗，有條件者行干擾素-γ釋放試驗。除腸結核外，還需與潰瘍性結腸炎、腸白塞病、感染性腸炎、缺血性結腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病、嗜酸性粒細胞性腸炎、以腸道病變為突出表現的多種風濕性疾病、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉流性腸炎等鑒別。

2. 最終臨床診斷：對行CTE和膠囊內鏡檢查的患者進行隨訪，包括是否進一步行小腸鏡檢查、手術治療、診斷性治療試驗等，根據手術和病理診斷、小腸鏡診斷并結合臨床表現以及其他輔助檢查結果，參考相關胃腸道疾病診斷指南，確定最終臨床診斷[3-6]。

四、統計學分析

應用SPSS 18.0 統計學軟件，計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用四格表評估膠囊內鏡和CTE對空腸病變的診斷效能。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、膠囊內鏡檢查一般情況

28例小腸CD患者在膠囊內鏡檢查中均未報告明顯不適感，無并發癥發生，膠囊自口服至經肛門排出耗時8～73 h，平均(11.0±1.5) h，無膠囊滯留現象，膠囊內鏡圖像清晰。

二、膠囊內鏡與CTE診斷效能比較

28例小腸CD患者中，膠囊內鏡發現小腸病變27例，CTE發現小腸病變24例，兩者病變檢出率差異無統計學意義(96.4%對85.7%, χ2=0.87,P=0.34)。

對于空腸病變的檢出，膠囊內鏡較CTE多發現17例空腸病變，診斷敏感性和準確性均明顯優于CTE(敏感性：100%對22.7%；準確性：96.4%對21.4%)(表2、表3)。膠囊內鏡與CTE對回腸病變的檢出率無明顯差異[96.4%(27/28)對78.6%(22/28), χ2=2.61,P=0.11]。

表2 CTE對CD空腸病變的診斷

表3 膠囊內鏡對CD空腸病變的診斷

膠囊內鏡初步診斷為CD且與最終臨床診斷病變部位相符者有25例，診斷準確性為89.3%(25/28)，聯合CTE能多發現3例腸外病變(腸周滲出1例，腸管周圍膿腫1例，盆腔積液1例)和2例結腸病變；而CTE初步診斷與最終臨床診斷完全相符者僅12例，診斷準確性為42.9%(12/28)，聯合膠囊內鏡檢查能多發現17例空腸病變、5例回腸病變。膠囊內鏡診斷準確性優于CTE，差異有統計學意義(χ2=13.46,P<0.05)。聯合兩種檢查，診斷準確性提高至100%。

討 論

小腸CD是影像學檢查的難點，膠囊內鏡具有非侵入性、全腸道可視性的優勢，近年已被廣泛應用于診斷小腸CD。相關技術不斷進展，出現了可自行降解、用于膠囊內鏡檢查前預評估腸道通暢情況的探路膠囊(patency capsule)、可提供小腸360°全景的CapsoCam膠囊內鏡，以及圖像三維呈現等功能[7]。CTE由Raptopoulos等[8]于1997年首次提出應用于CD患者的全小腸檢查，患者通過口服中性對比劑使小腸腸腔充盈，經增強掃描后對圖像進行后處理，使腸腔、腸壁、腸系膜、后腹膜、腹腔內血管和臟器得到充分的顯示[9]。CTE 技術不僅可顯示CD患者的腸壁增厚、黏膜強化、腸壁分層、腸腔狹窄、腸系膜血管擴張等腸道改變，在診斷腸外病變方面也有獨特的優勢[10]。

膠囊內鏡和CTE均為臨床常用的小腸一線檢查手段，但哪種方法更具優勢，目前尚未形成共識，相關研究多集中于對兩種檢查方法診斷率的分析，關于兩者對于同種適應證的診斷優勢如何，以及兩者聯合應用的效果，目前研究不多。

本研究納入分析的28例小腸CD患者均進行CTE和膠囊內鏡檢查，分析顯示兩者對小腸病變的總體檢出率和回腸病變檢出率相當，但膠囊內鏡對小腸CD的診斷準確性顯著優于CTE，較之CTE，膠囊內鏡能發現更多的空腸病變，對空腸病變的診斷敏感性和準確性均優于CTE。CTE則發現了膠囊內鏡未檢出的3例腸外病變和2例結腸病變，提示了CTE對腸外病變和結腸病變的檢出具有優勢。

分析本研究中CTE對空腸病變檢出率較低的原因，可能與空腸擴張不夠充分以及病變范圍小、CTE對小腸微細病變顯示能力差等有關。而膠囊內鏡能直接觀察小腸黏膜，清晰顯示黏膜是否光滑、完整，血管形態是否正常，有無增粗、畸形等，從而直觀顯示病變。膠囊內鏡的局限性在于其運行主要依賴腸道收縮蠕動，前進方式是非勻速和跳躍式的，且受腸腔本身解剖結構的影響，鏡頭在拍攝時可能存在盲區和遺漏，同時腸腔內清潔度也可能影響圖像質量，導致漏診病變。此外，膠囊還存在滯留問題。膠囊內鏡檢查后膠囊停留于胃腸道內2周以上定義為膠囊滯留，主要發生于CD以及其他易致狹窄的高危疾病，如服用非甾體消炎藥(NSAIDs)、缺血性腸炎、小腸腫瘤、放射性腸炎、腸結核以及手術吻合口狹窄等。膠囊滯留總體發生率為1.3%～1.4%，不明原因消化道出血、CD、腫瘤性病變的滯留率分別為1.2%、2.6%和2.1%。故對于已知或疑有胃腸道梗阻、狹窄、瘺管者，行膠囊內鏡檢查需十分慎重，應在充分告知并做好術前準備的前提下進行檢查[11]。本組28例小腸CD患者膠囊內鏡檢查前腸道準備充分，腸腔內清潔度優良，對圖像質量未產生影響。為避免遺漏病變和圖像不清晰，對于平日排便不暢或困難者建議提前3 d給予緩瀉劑，同時開始給予無渣半流質或流質飲食。本組患者無一例發生膠囊滯留，與檢查前已通過CTE排除腸梗阻、腫瘤性病變等有關。小腸CD的膠囊內鏡下表現與小腸淋巴瘤、早期腫瘤等難以鑒別，需結合小腸鏡活檢、CTE/MRE和相關實驗室檢查等明確診斷。

CTE可全面觀察腸腔內、腸壁和腸腔外病變，判定周圍組織有無受累、淋巴結有無轉移，但對微細病變顯示欠佳。膠囊內鏡由于無解剖參照物，對病變難以精確定位，CTE 則可解決此問題。兩者聯合能實現缺陷互補，在保證小腸病變檢出率的同時提高診斷準確性，從而更全面地評估病情，指導后續治療。本研究結果顯示，CTE與膠囊內鏡檢查聯合，對小腸CD的診斷準確性可提高至100%。

盡管本研究納入病例數較少，但仍可得出初步結論：膠囊內鏡與CTE對小腸CD的病變檢出率相當，但膠囊內鏡的診斷準確性更高，尤其是對空腸病變的診斷敏感性和準確性明顯高于CTE；CTE在病變定位以及發現腸外病變、結腸病變方面優于膠囊內鏡；膠囊內鏡與CTE聯合應用在小腸CD的臨床診斷中具有重要應用價值，值得進一步推廣。