推進城鄉居民醫保制度有效整合的策略思考

戴文瑜 白麗萍

[摘要]城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療整合目標主要包括整合基本制度、理順管理體制與提升服務效能三個維度。目前，部門職能劃分的頂層設計已落實，各地方陸續出臺制度整合政策，主要分為“一制一檔”與“一制多檔”兩種整合模式。實踐過程中，應將大病醫保與基本醫保歸并以提高統籌層次，并保持以大病統籌為主的“保基本”定位。各地選擇醫保繳費與補償政策時應綜合考慮公平與效率、社會經濟發展水平，因地制宜選擇整合模式，在動態發展中逐漸縮小城鄉醫療保障差距，進而實現全民統一醫保制度的可持續發展。

[關鍵詞]城鄉居民基本醫療保險;制度整合;策略選擇

[DOI]1013939/jcnkizgsc201915029

我國自實行城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療三項醫保制度以來，逐步滿足了城鄉居民享有基本醫療保障權益的需求。然而城鄉二元化、碎片化管理、重復參保等問題嚴重影響了醫保制度“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的目標實現。鑒于此，整合三項醫保制度已成必然之勢。但整合制度不能一蹴而就，應當“有機整合”，從城鄉分割的三元制度變成城鄉融合的二元制度，即職工基本醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度，再發展成區域性統一的醫療保險制度，在確保人人享有較充分的基本醫療保障的基礎上，向建立全國統一的國民健康保險制度邁進。[1]因此城鄉居民醫保整合是“中間階段”，其最終目的是實現全民統一醫保制度的可持續發展。自2016年1月國務院印發《關于整合城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（以下稱《意見》）以來，整合新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險兩項制度（以下稱城鄉居民醫保）正在全國有序開展，這是促進醫保公平、社會公平的重大舉措，也是推進醫藥衛生體制改革的必經之路。

1制度背景

城鄉居民醫保制度整合的背景可概括為三點：一是落實醫療保險“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針。醫保制度是我國一項基本國策，自誕生起就擔負保障全民醫療需求的責任，讓每個社會成員都能平等地享受基本醫療保險的待遇。二是促進城鄉居民公平享有基本醫保權益。基本醫療保險屬于準公共產品，既有公共產品的特征，又有私人產品的屬性。[2]要實現人人“病有所醫”，僅靠市場調節是行不通的，應當由政府運作主導，配套合理的醫療服務與藥品流通體制，“三醫聯動”才能整體提高醫療衛生資源配置效率。三是推進醫療保障制度整體可持續發展，在實現全民醫保的道路上應當步履穩健、有機整合。

2目標指向及實踐模式

21目標指向

《意見》中提出整合基本制度、理順管理體制與提升服務效能三個目標維度。基本制度的整合可概括為“六個統一”：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。理順管理體制主要從整合經辦機構和創新經辦管理入手。政府著力推進管辦分離，并以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。提升服務效能包括提高統籌層次、完善信息系統、完善支付方式與加強醫療服務監管四個方面。根據大數法則，統籌層次提高有助于參保人員的風險得到更好分擔與醫保可持續發展。完善信息化手段可提高工作人員效率，有效避免重復參保等不規范行為出現，幫助加強醫療服務監管，配合系統推進多種付費方式相結合的復合支付方式改革，引導定點醫療機構規范行為，控制醫療費用不合理增長。

22整合實踐

城鄉居民基本醫保整合的頂層設計已提出并得到落實。2018年3月國務院機構改革方案提出組建國家醫療保障局作為國務院直屬機構并已于2018年5月31日掛牌，負責醫療保險等醫療保障制度的政策擬訂、組織實施，監督管理相關醫療保障基金等。另外，成立全國社會保障基金理事會作為財政部管理的事業單位，負責醫保等基金的運營。各地方的制度整合也在如火如荼進行。截至2017年9月，全國30個省份及新疆生產建設兵團相繼出臺文件進行全面部署，全國334個地市（不含京、津、滬、渝）已有85%出臺方案，65%啟動運行，已整合地區總體運行平穩。部分經濟發達地區如珠三角則率先整合職工和居民醫保，建立了統一的社會基本醫療保險制度。[3]

目前實踐的整合模式有“一制一檔”和“一制多檔”兩種。“一制一檔”即“一個制度，一個標準”，是將全體城鄉居民納入一個統一的制度，并對全體參保人設置一樣的繳費水平和待遇水平，如廣東省東莞市;“一制多檔”是“一個制度，多個標準”，在將全體城鄉居民納入一個統一制度的前提下，設置不同的繳費及相應的待遇水平，檔次交由參保人自行選擇，典型城市如天津市。[5]各地的整合模式不宜一成不變，應當隨社會經濟發展作出調整。對于未整合地區，選擇何種模式需要評估各方面因素再作出決定;對于已整合地區，如何設置繳費和待遇水平的“檔次”才能更好滿足居民醫療需求是主要問題。無論整合進度如何，基于政策目標指向，結合現有整合情況及目標完成度，明確主要矛盾與根本任務，對理順整合管理體制，保障城鄉居民醫保整合乃至全民統一醫保制度的發展具有重要意義。

3有效整合的策略思考

城鄉居民醫保整合的過程引發廣泛討論，既有提高統籌層次、推進城鄉一體化等優點，也存在著眾多不容忽視的弊病，比如應保未盡保、重復參保、公平性等問題。《呂氏春秋·用民》有言：“壹引其綱，萬目皆張”，強調抓住主要環節帶動次要環節，城鄉居民醫保也當如此。首先明確醫療保障制度發展不平衡不充分的主要矛盾，確定根本任務，既要通過調整現行政策解決當前的問題，又要著眼未來，做出根本性、長遠性、全局性的制度建設的戰略謀劃。

31“保基本”的內涵應明晰

學界對于“保基本”內涵的界定主要有兩種。一是“保生存、保大病”。避免人們因疾病失去生命，但難點在于無法確定疾病類型和費用額度基本標準。首先，“大病”本身難以界定。我們往往說感冒發燒是小病，危及生命的病比如癌癥、心血管疾病是大病，那么高血壓這類平時看似小病，但需要長期服藥控制，并發癥包括腦中風、心肌梗死等極為兇險的病癥的疾病應當如何界定？其次，保障生命的延續也因病人而異，不能因為少數大額醫療費用患者的額度超過封頂線就撒手不管，更不能無限度、無節制地提供保障。[6]二是“保大多數”。基本醫療保險保障大多數參保人群發生的普通疾病和一般大病醫療費用，少數人的大額醫療費用通過大病保險、社會醫療救助等其他制度解決。這種做法可在一定程度上控制基金支出，規避赤字，但易被詬病政府責任體現不足，完全可以由商業醫保機構進行市場化經營，不必特地由政府舉辦。

我國現行的基本醫療保險是設有封頂線的大病統籌制度，兩種“保基本”方式兼而有之。對于“保生存、保大病”，最具爭議的就是病種范圍——門診、住院、危重癥、慢性非傳染性疾病、癌癥等不同疾病應如何選擇？出于醫保基金要“收支平衡，略有結余”的考慮，大部分學者認為應將重點放在危重癥這類兇險的“大病”上。王超群等[7]則支持實行大小病統包，避免醫生將打包支付之外的醫療費用轉嫁給患者，從而控制醫療服務費用畸形增長。關于“保大多數”，大病醫保是否應從基本醫療保險中獨立出來備受爭議。“不獨立”的支持者們大多認為大病保險從準公共產品的性質、保障對象、資金來源來看都與基本醫療保險一致，且因為大病保險的資金來源通常是從城鄉居民醫保中劃撥，從而間接增加城鄉居民醫保開支。而支持“獨立”的學者們考慮到因人口紅利逐漸減弱、人口老齡化加劇、醫療費用上漲等因素的影響，基本醫療保險開支必然增大導致其自身可持續性受制。若大病醫保依賴基本醫保基金結余，其資金總量和保障水平也會受影響。[8]

門診和慢性非傳染性疾病是否應納入醫保范圍，大病醫保是否應該與基本醫療保險獨立，歸根結底是城鄉居民醫保資金能否負擔得起的問題。梅樂[9]對H省大病保險運行情況研究發現，預計2018年將成為大病保險的盈虧拐點，從2019年開始，基金費用將出現穿底且有不斷加劇的趨勢，且近年來H省的城鄉居民醫保本身也出現嚴重的收不抵支危機。究其原因，是人口紅利減弱且醫療費用快速上漲，而這一困境是全國各地都正在或將要面臨的。如何在困境中保證基金收支平衡略有結余的同時滿足公民的基本醫療需求，避免因病致貧或返貧，是城鄉居民醫保的根本任務。筆者建議將大病醫保與基本醫保歸并以提高統籌層次，并保持以大病統籌為主的定位。根據大數法則，統籌層次越高，范圍越大，保險抵御風險的能力就越強。此外，把本質上同一的一套制度拆分為兩套分立的制度，其運行成本會增加。若兩者歸并，可減少參保人與政策供給的交易成本，也可減少參保人在兩者分立情況下的心理成本。[10]同時，應當拓寬籌資渠道，鼓勵社會力量參與，增加政府補助等，也可參考山西省做法，依法接受各種形式的社會捐助。[8]對于特困人員，政府也應承擔補充基本醫療保險的醫療救助責任，并嚴格監管人員準入與資金使用，使物盡其用。

32繳費與補償機制由垂直公平向水平公平過渡

城鄉居民醫保整合的模式有“一制一檔”和“一制多檔”兩種，正體現了繳費與補償標準的公平性如何選擇的難題。醫療保險的公平性分為水平公平與垂直公平。水平公平是指相等的需要有相等的支出、利用與可及性，減少健康的不平等性。城鄉居民繳費和待遇水平相同的“一制一檔”就是水平公平的體現。垂直公平則是不相等的需要對應不相等的支出與利用，是建立在支付能力上的累進籌資辦法。[11]“一制多檔”按居民需求與支付能力的差異設置不同的繳費及待遇水平，體現了垂直公平的思想。爭議便集中在水平公平與垂直公平該如何選擇。朱坤[12]認為，從整合過程來看，籌資制度更注重平等即水平公平，而忽略垂直公平，以人均籌資額基本一致的形式的平等掩蓋了城鄉居民之間在醫保籌資方面的不平衡。大多學者提倡在衛生服務提供領域推行水平公平，尊重健康生命權人人平等，在健康籌資方面則應實行垂直公平，按支付能力繳納保險費用。

參保人群和基金都是影響醫保可持續發展的重要因素，而籌資制度會直接影響居民參保意愿。我國現行的城鄉居民醫保多是自愿參保，不可避免地存在逆向選擇和道德風險。根據并軌“就寬不就窄，就高不就低”的原則，新農合參合人員的個人醫保繳費將有所提高，隨著繳費水平的提升，將進一步擠出低風險的參保人群，從而降低制度的覆蓋面和財務的可持續性。易沛等[5]利用廣義線性模型對某市的醫保實際數據進行分析，發現在兩種籌資方式的繳費和報銷比例相等的情況下，“一制多檔”比“一制一檔”模式的基金可持續性更強。此外，“一制多檔”模式能在一定程度上緩解事前醫療服務需求較低的參保人在事后出現道德風險所導致的醫療保險基金支出不合理增長現象。但是該研究也印證了相比于“一制多檔”，“一制一檔”的參保人在需要住院治療時更不易受制于個人收入，更符合醫療服務均等化的要求。

基本醫療保險城鄉分割的根源是我國經濟社會發展中的城鄉二元結構，在城鄉二元經濟結構尚未明顯改變的情況下，城鄉居民的收入差距較大，在此基礎上實行完全平等的繳費補償政策雖然可實現制度較快銜接，有助于城鄉居民平等地享有基本醫療服務，但不利于改善城鄉居民在基本醫保籌資方面的垂直公平，影響參保人員可持續性。因此，建議各地選擇醫保繳費與補償政策時綜合考慮公平與效率，醫保基金或財政壓力較大的地區現階段可選擇“一制多檔”，與社會經濟發展相適應，在動態發展中逐漸縮小城鄉醫保差距，在這一過程中逐漸過渡到“一制一檔”，并為實現全國統一的基本醫保制度做好準備。

33立法過程以醫保制度整合實踐為載體

正是由于城鄉二元結構及其所衍生出的經濟結構、戶籍制度、醫療資源配置等現況對基本醫保制度統一性與整體性的制約，醫保立法同樣受到掣肘。2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》中僅大綱性地規定了三項基本醫保制度，但實施性的法規至今尚未出臺。2016年《意見》提出從整合經辦機構入手理順管理體制，但尚未對地方整合提出可操作辦法。2018年國務院機構改革，成立國家醫療保障局與全國社會保障基金理事會，自上而下的體制改革可為地方整合方式提供思路。具有統一性的法律難以在各地尚在多元化試點時制定，醫保立法應當順應基本醫保及配套社會體制的漸進整合過程，以整合統一的基本醫保制度為前提，從整體性、系統性體制創新視角，突破制約基本醫保制度各個構成要素的體制性癥結[13]，推進實施性法規出臺，并不斷完善《中華人民共和國社會保險法》。

4結論

黨的十九大報告提出，要實施健康中國戰略，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系，并將完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度作為了解決“病有所醫”問題的近期重點工作。由于城鄉二元化社會發展，地區間、城鄉間經濟水平、居民收入差距較大，衛生資源配置水平各地不一決定了目前發展不平衡的籌資補償政策、政策保障范圍、醫療資源配置無法充分滿足我國人民基本醫療保障需要。各地應根據現實情況，因地制宜制定城鄉居民醫保整合政策，保證基金可持續發展的同時滿足人民醫療保障需求， 為實現全民統一醫保制度可持續發展的最終目標做好準備。

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