快速康復外科在顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術圍術期的應用*

周甜甜，馬海萍，張 超△，應雪琴，郭 婷，胡曉瑾

(1.南昌大學第二附屬醫院護理部，南昌 330000；2.山西醫科大學第一醫院護理部，太原 030001)

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm)多指發生于顱內動脈血管壁上的局限性異常膨出，是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，為腦血管病中病死率最高的疾病[1]濕目前顱內動脈瘤處理方式主要有兩種：開顱夾閉術和介入栓塞治療術。近年介入栓塞治療體現優勢較多，如無需開顱、疼痛輕、創傷小等，已成為處理顱內動脈瘤主要的方式[2]。

但顱內動脈瘤栓塞僅僅是處理破裂的動脈瘤本身，而對于動脈瘤破裂后散在的蛛網膜下腔出血毫無辦法。蛛網膜下腔出血可刺激血管、神經產生頭痛、煩躁、昏迷、嘔吐等系列癥狀，后期可能存在神經功能障礙[3]。因此需要進一步提高臨床護理來改善患者的愈后。快速康復外科(fast track surgery，FTS)是指在圍術期采用有循證醫學證據的一系列優化處理措施，包括：術前宣教、多模式止痛、術中避免低體溫、術后早期下床活動、術后早期進食飲水、控制性輸液等[4]，以減少或降低患者的心理及生理創傷應激反應，促進患者術后快速康復的外科處理程序[5]。本研究自2015年8月至2017年8月對南昌大學第二附屬醫院神經外科收治的102例顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者應用FTS理念進行護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2017年8月南昌大學第二附屬醫院神經外科的顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者共102例，交通動脈瘤59例，大腦中動脈瘤26例，基底動脈瘤17例。隨機分為FTS組和傳統護理組，FTS組45例，男26例，女19例，年齡27～65(50.6±11.17)歲；傳統護理組57例，男31例，女26例，年齡31～65(52.0±8.3)歲，患者均符合入選標準[6]。2組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：(1)經顱腦數字減影血管造影術 (digital subtract angiography,DSA) 證實為顱內動脈瘤；(2)Hunt-Hess分級[7]為Ⅰ～Ⅳ級；(3)在全身麻醉下行血管內彈簧圈栓塞治療術患者；(4)患者年齡18～65歲；(5)術前影像等資料提示無肺部炎癥、無下肢靜脈血栓形成；(6)能理解并配合本次研究，接受FTS治療等相關措施。排除標準：(1)選擇保守治療或行全麻下開顱動脈瘤夾閉術的患者；(2)為血管炎等結締組織病繼發顱內動脈瘤，合并有其他血管畸形的患者；(3)曾發生腦實質出血、腦外傷或腦梗死等其他嚴重神經系統疾病，并遺留神經系統功能障礙的患者；(4)Hunt-Hess分級為Ⅴ級；(5)合并其他嚴重疾病者，如有重度顱內感染，明顯的心、肝、腎、肺功能不全者。

1.3方法 所有患者均在入院后3 d內在全麻下行顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術。傳統護理組采用常規圍術期護理，FTS組應用FTS理念實施圍術期管理。

表1 2組患者術后并發癥發生情況比較

1.3.1傳統護理組 (1)術前：①病房護士常規口頭入院宣教。②禁食12 h，禁水8 h。(2)術中：①常規調節室內空調及添加蓋被。②液體量2 000～3 000 mL。(3)術后：①去枕平臥6 h，頭偏向一側。②術后每小時測量1次血壓，避免血壓驟升驟降，控制血壓波動范圍在±10%。③靜脈鎮痛泵鎮痛。④待患者腸道通氣后進食。⑤常規留置尿管2～3 d。⑥術側下肢制動24 h，24 h后可進行床上活動。

1.3.2FTS組 (1)術前：①健康宣教，病房護士和手術室護士采用電子多媒體指導患者觀看疾病相關知識、注意事項等視頻文件，交代相關流程緩解患者緊張情緒獲取配合。②術前禁食水，禁食6 h，禁水2 h，術前口服碳水化合物200～300 mL(糖尿病患者加胰島素)。(2)術中：①體溫處理：調節手術室及病房溫度，使用電熱毯、保溫被及溫熱液體補液等。②控制輸液量小于或等于20 mL/kg，總量在1 000～1 500 mL。(3)術后：①術后返回病房采取平臥體位，麻醉清醒后即刻將患者頭部抬高，不超過30°。②血壓管理，術后6 h每30分鐘測量1次，血壓平穩后變為1次/h。根據個體差異制定患者目標血壓，控制血壓在目標血壓10%以內波動。③鎮痛，靜脈鎮痛泵鎮痛+口服止痛藥+非藥物性陣痛(精神安慰，播放輕音樂等)。④早期進食，術后6 h進半流質，術后2 d無不適改普通飲食。⑤留置尿管，術后24 h拔出尿管。⑥活動指導，術側髖關節制動6 h，被動按摩及活動。術側制動時其他肢體進行主動或被動伸展、屈曲的活動，幅度宜小，用力宜輕。

1.4觀察指標 觀察并比較2組患者的術后并發癥(顱內動脈瘤再出血、術后低體溫、肺部感染、血栓形成與栓塞、穿刺部位血腫)；格拉斯哥預后評分(GOS評分)[8]主要評估神經外科患者預后，包括5個等級：1分表示死亡，2分植物生存，3分重度殘疾，4分輕度殘疾，5分恢復良好；住院時間，自理能力(Barthel指數評定量表[9])，醫院自制患者護理滿意度評分量表(0～100分)，得分越高效果更優。

2 結 果

2.12組患者術后并發癥發生情況比較 FTS組術后出現并發癥率低于傳統護理組，差異有統計學意義(χ2=4.15，P<0.01)。見表1。

2.22組患者出院GOS評分及住院時間比較 FTS組GOS評分高于傳統護理組(P<0.05)，住院時間較傳統護理組短(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者出院GOS評分及住院時間比較

2.32組患者自理能力與護理滿意度評分比較 FTS組自理能力、護理滿意度高于傳統護理組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者自理能力與患者護理滿意度評分比較分)

3 討 論

經彈簧圈栓塞術治療顱內動脈瘤可降低患者的致死、致殘率，但仍有不少患者可能存在神經功能障礙，這將影響患者的預后及生活質量[10]。因此，尋找一種有效減少顱內動脈瘤栓塞術患者術后并發癥、促進術后恢復及改善預后的方法十分關鍵。FTS是由WILMORE等[11]提出應用于結腸癌手術患者，近年來在胃腸外科、婦產科、骨科等多個臨床科室使用FTS理念并取得較好療效。一些專家和學者提出其概念是采用有循證醫學證據的圍術期處理的一系列優化措施，其病理生理核心原則是減少手術的創傷及應激反應，從而達到減少術后并發癥、縮短住院時間、提高患者滿意度、促進患者康復的目的[12]。本研究將FTS理念應用于顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者圍術期，取得良好療效。

3.1FTS可降低顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者并發癥發生率 本研究顯示FTS組并發癥3例，明顯少于傳統護理組(12例)，并發癥發生率較低，差異有統計學意義(P<0.05)。其中(1)動脈瘤再出血：FTS組0例，傳統護理組2例。一方面，動脈瘤再出血可能與情緒激動誘發有關，而恰當的健康教育可調試患者生理及心理至最佳狀態，緩解緊張情緒。本研究中FTS組由病房護士、手術室護士共同指導患者觀看疾病相關知識、注意事項等視頻文件，交代相關流程緩解患者緊張情緒獲取配合，減少手術應激反應。另一方面，血壓變化時可引起腦灌注量改變，血壓偏高會誘發動脈瘤再破裂，血壓偏低可能會引起腦梗死的發生，進行圍術期血壓管理可降低動脈瘤再出血風險[13]。本研究FTS組采取必要時控制性低血壓，通常控制血壓下降10%即可，與徐云等[14]研究一致；有效控制患者術后血壓水平，可減少術后并發癥，但針對不同患者采取不同血壓的控制范圍應參考臨床實際。(2)血栓形成與栓塞：FTS組0例，傳統護理組1例。OKUMUS等[15]研究指出早期活動，主、被動運動結合可減少血栓形成與栓塞風險。本研究FTS組采取活動指導為術側髖關節制動6 h，被動按摩及活動，術側制動時其他肢體進行主動或被動伸展、屈曲的活動，幅度宜小，用力宜輕，FTS組患者血栓發生率較低，這與吳滿榮等[16]研究結果一致。(3)術后低體溫發生例數：FTS組1例，傳統護理組3例。圍術期低體溫時間越長，機體損害越大，全身多器官功能障礙發生率越高，病死率也越高，并且可使傷口感染率增加2～3倍，導致失血和心律失常發生率顯著升高[17]。本研究中FTS組主動調節手術室及病房溫度，使用電熱毯、保溫被及溫熱液體補液等措施保持患者體溫正常保持在37℃左右，不僅減少感染和手術失血，還減少手術應激反應和術后器官功能障礙的風險，對低體溫的發生和控制感染有積極意義，這與朱彩鳳等[18]的研究結果相同。因此，應用FTS理念于顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者，可有效減少患者術后并發癥。

3.2FTS對顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者GOS評分及住院時間的影響 FTS在外科手術中的應用有效地緩解術后應激，加速術后恢復，縮短住院時間，降低患者的醫療費用，提高患者的健康水平，比傳統管理更加容易接受[19]。本研究中，FTS組患者GOS評分(4.07±0.61)分明顯高于傳統護理組(3.82±0.72)分，差異有統計學意義(P<0.05)；FTS組住院時間(9.32±1.69)d明顯少于傳統護理組(10.82±1.92)d，差異有統計學意義(P<0.01)。影響患者GOS評分可能與縮短術前禁食禁水時間，早期營養支持[20]，輸液量管理[21]及疼痛管理[22]等相關；另外過多液體輸入會加重肺組織水腫，增加并發癥發生率，并延長住院時間。因此，FTS組對于術中輸液進行優化管理，嚴格遵循限制性輸液原則，以防止術后并發癥[18]。再次，在圍術期術后護理中，有效鎮痛是快速康復的一個重要環節，術后疼痛使患者的應激反應顯著增加，導致患者內心恐懼，也對患者早期下床活動不利[23]。本研究FTS組采用靜脈鎮痛泵鎮痛+口服止痛藥+非藥物性陣痛(精神安慰，播放輕音樂等)為患者進行有效鎮痛，取得較好效果。本研究顯示，采用FTS圍術期綜合管理方案，對提高GOS評分及減少住院時間有積極作用，這與DONG等[19]研究結果保持一致。由此可見，將FTS理念應用于顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者，可有效促進患者術后恢復。

3.3FTS可提高顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者自理能力及患者滿意度 本研究顯示FTS組自理能力評分、患者滿意度評分明顯高于傳統護理組，差異有統計學意義(P<0.01)。這與MATTAROZZI等[24]文獻描述一致。自理能力的提升與圍術期管理緊密相關，做好圍術期FTS管理能使患者自理能力增強[25]。此外，醫護人員各個環節的耐心指導能提高患者醫療服務滿意度。因此，FTS理念應用于顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者，可提高患者自理能力及提升滿意度。

FTS理念在顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術患者圍術期護理中優勢明顯，可有效減少患者術后并發癥，提高GOS評分，縮短住院時間，提升自理能力及滿意度。目前我國已發表中國快速康復外科圍術期管理專家共識，但是針對顱內動脈瘤經彈簧圈栓塞術圍術期的FTS理念仍需更新，診療流程仍需完善。鑒于本研究樣本量較小，存在一定的局限性，下一步將針對減少術后應激反應、延長生存時間等方面進行更深入的多中心研究及臨床論證。