亞厘米肺小結節影像學表現同臨床病理的關系*

王國忠，徐美青，陳海泉

(1.安徽醫科大學附屬安徽省立醫院胸外科,合肥 230000;2.安徽省六安市霍山縣醫院胸外科 237200;3.上海復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科,上海 200030)

肺癌是我國常見、多發惡性腫瘤，隨環境污染的加重、吸煙群體的增多，肺癌發病率逐漸上升，且病死率居于惡性腫瘤首位[1]。一般早期肺癌癥狀不典型，大部分均無法及時確診，錯失最佳治療時機[2]。統計發現，對早期肺癌尤其是Ⅰa期肺癌患者盡早、及時給予診療，可延長患者5年生存率至80%[3]。亞厘米肺小結節系指直徑小于10 mm肺微小結節類型，隨影像學技術的進步及胸部高分辨CT的普及，亞厘米肺小結節臨床檢出率逐漸上升，確診為早期肺部惡性結節比率亦逐漸增多[4]。但亞厘米肺小結節通常缺乏典型癥狀，且病灶小、實質成分少，經纖支鏡及經胸穿刺活檢困難，存在組織取樣不足、假陰性等缺陷，臨床較難確診[5]。目前對亞厘米肺小結節在手術過程中通常需先切除肺部病損組織，進行快速冰凍病理檢查定性，并根據結果確定手術切除范圍，但實際手術操作過程中，肉眼通常難以發現微小病灶，尤其是胸腔鏡手術，手指亦較難觸診，無法實現精準定位，可能干擾手術正常實施。而早期評估亞厘米肺小結節的良惡性，并對惡性小結節給予及時規范的手術治療，則可延長患者生存率，改善其預后[6]。基于此，為探討亞厘米肺小結節影像學表現與臨床病理的關系，為其臨床診療提供依據，現對安徽省立醫院收治的126例患者的臨床治療展開了回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年5月至2017年6月于安徽省立醫院胸外科行手術切除的126例亞厘米(直徑小于10 mm)肺小結節患者的臨床資料。納入標準：年齡大于18歲；入院后完成胸部CT檢查，CT肺窗測定結節直徑小于10 mm；均行單孔電視胸腔鏡手術治療，未發生遠處轉移；臨床及病理資料完整。排除標準：見肺門腫大及縱隔淋巴結腫大；肺小結節距胸膜深度超過120 mm者；無法耐受手術治療者；存在遠處轉移者；合并嚴重腦血管疾病者；合并嚴重精神疾病者；合并心肝腎器質性功能障礙者；合并其他肺部疾病者；合并其他惡性腫瘤者；臨床、影像學資料及病理資料不完整者。其中男50例，女76例；年齡32～76歲，平均(53.6±10.5)歲；其中有吸煙史患者18例；癌胚抗原水平平均(2.62±0.54)ng/mL；126例患者共檢出142枚肺小結節。

1.2方法 參照文獻[7]。(1)CT檢查：所有患者入院后均完成CT檢查，采用美國通用公司的GE lightspeed4多排螺旋CT掃描儀，先行常規胸部橫軸位掃描，自肺尖掃描至后肋膈角，設定層厚、層間距均為5 mm，管電流220 mA，管電壓120 kV，螺距0.993，視野400 mm，矩陣768×768，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-430 HU，縱隔窗窗寬200 HU，窗位40 HU，掃描完畢后數據傳輸至工作站，以靶病灶為中心進行多平面重建與薄層重建，多角度觀察亞厘米肺小結節形狀、大小、范圍及其與周圍組織關系等影像學特點。(2)術前定位及胸腔鏡手術治療：手術前1 d在CT室，常規消毒皮膚局麻后，在低劑量CT(管電壓100 kV，管電流25～35 mA，層厚及層間距均為2.5 mm)下，使用日本Teruno RS*A50K10SQ穿刺針及美國COOK MWCE -18-14-8-NESTER栓塞彈簧圈(長度140 mm，直徑0.018 inch)經皮穿刺定位亞厘米肺小結節。先在CT影像掃描圖像上根據結節所在的位置，設定最適合的穿刺路徑(包括穿刺點、穿刺角度及進針深度)，然后在靜息狀態下按預設途徑進針，再次CT掃描，確定穿刺針尖端位于正確層面后，更換穿刺鞘桿，釋放部分彈簧圈，使彈簧圈頭端位于結節附近預設位置，彈簧圈尾端盤附于肺臟層胸膜表面，拔除鞘管后包扎穿刺點，完成定位。定位完畢后患者返回病房休息，密切觀察定位側呼吸音情況，次日在手術室行單孔電視胸腔鏡手術治療，術中患者取健側臥位，雙腔氣管插管，健側單肺通氣，完成患側胸腔探查及肺部楔形切除術，術中切除亞厘米肺小結節送術中冰凍病理檢查，病理結果均按國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會分類標準[8]，病理證實為良性病變者結束手術；病理證實為原位腺癌或不典型腺瘤樣增生者行肺段切除或肺楔形切除術；病理證實為肺癌但肺功能尚可者行肺葉切除+淋巴結清掃，肺功能較差者行肺段切除+淋巴結清掃。

1.3CT影像學特點及評價標準 所有CT圖像均由2名高資歷胸部影像科醫師進行雙盲閱片，觀察肺小結節邊界、毛刺、分葉、空泡征、血管聚集、胸膜凹陷、磨玻璃密度、肺葉位置及結節直徑等情況。(1)邊界：分為邊界模糊(肺小結節輪廓欠清晰、邊界無法界定)。邊界光滑(輪廓清晰，與肺實質邊界清晰可辨)；(2)毛刺：邊緣毛糙，呈毛刺狀，見段毛刺征，無分支，近結節處見直而有力短、細線條影；(3)空泡征：肺小結節內見低密度影，內部存在1個或2個點狀透亮區，直徑為1～3 mm；(4)分葉：輪廓呈橢圓形或非圓形，見凹凸不平弧形，見多個結節融合；(5)血管聚集：肺小結節周圍血管向結節聚集，或自結節內穿過或出現結節邊緣截斷征；(6)胸膜凹陷：肺小結節與胸膜存在線狀陰影，見胸膜三角影；(7)肺葉位置：分為肺上葉與肺中下葉；(8)磨玻璃密度：分為實性結節(肺小結節完全遮蓋肺實質)，亞實性結節[肺小結節無法完全遮蓋肺實質，分為純磨玻璃密度結節(密度淺淡局部病灶內見支氣管、血管影，僅含磨玻璃成分，無實性成分)和部分實性磨玻璃密度結節(局灶性密度增高影)內無血管影或支氣管，含磨玻璃成分與實性成分)]；(9)直徑：分為≥6 mm與<6 mm。

2 結 果

2.1手術結果 本組126例亞厘米肺小結節患者均在單孔電視胸腔鏡下完成病灶手術切除，術前均完成CT引導下微彈簧圈定位，共142枚肺小結節均定位成功，定位成功率為100.00%，定位時間8～28 min，平均(12.5±5.6)min，定位過程中發生輕度氣胸20例，輕微癥狀性出血10例，均無需特殊處理，自行緩解；患者單孔電視胸腔鏡手術切除病灶時間為20～56 min，平均(38.6±10.2)min。

表1 亞厘米肺小結節影像學表現與臨床病理關系[n(%)]

續表1 亞厘米肺小結節影像學表現與臨床病理關系[n(%)]

2.2病理結果 126例亞厘米肺小結節患者共檢出肺結節142枚，其中單發結節110例(87.30%)，雙發16例(12.70%)；病理確診：慢性炎癥42枚(29.58%)，肺癌52枚(36.62%，包括腺癌46枚，鱗癌4枚，低分化神經內分泌癌2枚)，不典型腺瘤樣增生(AAH) 48枚(33.80%)；其中純磨玻璃密度結節36枚(25.35%)，部分實性磨玻璃密度結節34枚(23.94%)，實性結節72枚(50.70%)；36枚純磨玻璃密度結節中慢性炎癥2枚(5.56%)，腺癌12枚(33.33%)，AAH 20枚(55.56%)，低分化神經內分泌癌2枚(5.56%)；34枚部分實性磨玻璃密度結節中慢性炎癥4枚(11.76%)，腺癌18枚(52.94%)，AAH 12枚(35.29%)；72枚實性結節中慢性炎癥36枚(50.00%)，腺癌16枚(22.22%)，鱗癌4枚(5.56%)，AAH 16枚(22.22%)。

2.3亞厘米肺小結節影像學表現與臨床病理關系 不同病理性質亞厘米肺小結節邊界特點、毛刺征出現比例、胸膜凹陷征出現比例、結節位置、磨玻璃密度影情況及結節直徑比較差異有統計學意義(P<0.01)。性質為肺癌的亞厘米結節邊界模糊、伴毛刺征、伴胸膜凹陷征所占比例高于慢性炎癥及AHH，其結節位置位于肺上葉所占比例高于慢性炎癥，結節直徑大于或等于6 mm所占比例高于慢性炎癥，部分實性磨玻璃密度所占比例高于慢性炎癥，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.4亞厘米肺小結節典型病例影像學特點與病理對照 病例1，女，年齡61歲，既往無吸煙史，CT檢查示結節位于左下肺，見純磨玻璃密度，未見分葉征、血管聚集征，邊界清晰，直徑6.8 mm(圖1A)；病理染色見單層不典型上皮細胞，中心無萎縮或瘢痕，細胞質豐富，呈圓形或穹隆狀，細胞核深染，見輕度纖維增厚，確診為AAH(圖1B)。病例2，男，70歲，既往有吸煙史，CT檢查示結節位于右下肺，邊界清晰，密度均勻，結節呈實性，直徑為5.7 mm(圖2A)；病理染色見單層柱狀上皮，伴大量淋巴細胞，見嗜酸性粒細胞及單核細胞，確診為炎性結節(圖2B)。病例3，男，57歲，CT檢查示結節位于左肺上葉，呈類圓形，邊界模糊，內見血管穿行，見毛刺征、分葉征，見部分實性磨玻璃密度影，直徑為7.6 mm(圖3A)；病理染色見細胞呈圓形或卵圓形，細胞較大，細胞核大，大部分無包膜，呈實性團塊排列，伴腺腔形成，存在腺樣或管狀結構，細胞間質少，確診為腺癌(圖3B)。

A：左下肺結節CT圖；B：AAH病理圖(HE×200)

圖1典型病例1左下肺結節CT及AAH病理圖

A：右下肺結節CT圖；B：炎性病變病理圖(HE×200)

圖2典型病例2右下肺結節CT及炎性病變病理圖

A：左上肺結節CT圖；B：腺癌病變病理圖(HE×200)

圖3典型病例3左上肺結節CT及腺癌病變病理圖

3 討 論

亞厘米肺小結節良惡性評估在較長時間內均為臨床工作者關注的重點與難點。有報道發現，亞厘米肺小結節中惡性結節所占比例為20%～70%[9-10]。流行病學資料發現，亞厘米肺小結節惡變率隨患者年齡增加而升高，一般年齡每增加10歲惡變可能性約增加2倍，超過70歲肺結節患者惡變率超過85%[11]。而亞厘米肺小結節的性質則決定了其治療方式的選擇及患者預后狀況，一般良性結節手術效果好，患者獲益率高，而早期檢出未轉移惡性結節，并給予正確手術治療，同樣可延長患者5年生存率，改善其預后[12]。既往對肺部結節的定性多依靠穿刺活檢，對較大肺結節及肺腫塊活檢準確率高達95%[13]。但亞厘米肺結節結構微小，對穿刺技術要求高，有較高的難度及風險，假陰性率較高[14]。

目前胸部CT是篩查亞厘米肺部小結節的主要影像學手段，其無創，可多角度觀察肺部結節特點，顯示肺結節形態、內部結構、邊界特點。一般認為惡性肺結節CT影像學表現為邊緣毛糙、模糊，可見分葉征、空泡征、胸膜凹陷征；而大部分肺良性結節邊界清晰及光滑、直徑小、密度均勻[15-16]。本研究126例患者經病理證實存在142枚結節，其中慢性炎癥結節42枚，AAH 48枚，肺癌52枚。肺癌結節CT影像學突出表現為邊界模糊，毛刺征、胸膜凹陷征、部分實性磨玻璃密度比例明顯多于慢性炎癥及AAH，腫瘤直徑多大于或等于6 mm，且結節大部分位于肺上葉；而大部分慢性炎癥結節CT影像學見邊界光滑，少見毛刺征、血管聚集征、胸膜凹陷征，均未見空泡征，結節直徑大部分小于6 mm，且以實性結節為主，結節位置常見于肺中下葉；而癌前病變AAH影像學特征介于慢性炎癥及癌結節兩者之間，邊界模糊所占比例較高，少見毛刺征、胸膜凹陷征、血管聚集征，無分葉征，結節以純磨玻璃密度為主，與CHANG等[17]所描亞厘米肺良惡性結節CT影像學特點基本一致。因此認為部分實性磨玻璃密度更傾向于肺惡性病變，而實性結節更傾向于慢性炎性病變，純磨玻璃密度更傾向于癌前病變AAH。

一般認為亞厘米肺小結節形態特點、邊緣特征及內部結構從不同程度上反映了其病理學特點[18]。分葉征的出現主要由肺惡性結節生長速度不一致所引起，出現細胞島、肺小間隔阻斷；而毛刺征則與炎性反應、結締組織增生及癌組織沿血管及支氣管向外浸潤有關；空泡征則與正常含氣肺組織未被腫瘤組織填充或未完全閉合小支氣管被腫瘤組織破壞、溶解所至肺泡腔擴大有關；胸膜凹陷征的形成則通常與腫瘤內反應性纖維化及瘢痕形成有關；而大部分癌結節邊緣見毛刺征則主要與腫瘤呈浸潤性生長，與正常肺組織交錯，出現細小高低不平的突起有關[19]。因此臨床上對CT影像學顯示邊界模糊、存在毛刺征或胸膜凹陷征的肺小結節應高度懷疑為惡性，而對邊界清晰，且成分為實性的結節應高度懷疑為良性。但本研究發現良惡性肺結節在有無分葉征、空泡征、血管聚集征等方面比較差異無統計學意義，與王聰等[20]報道的空泡征為區分良惡性結節的重要指征結論存在差別，考慮到樣本納入數量有限及空泡征小結節較少，后續需進一步擴充樣本數量展開研究。此外，本研究還發現亞厘米結節位于肺上葉者較肺中下葉更傾向于惡變，與文獻[21]結論相同。DHARA等[22]發現，直徑低于5 mm肺結節惡性比率不超過1%，而直徑超過5 mm肺結節惡性比例則為5%～30%。本研究發現，直徑大于或等于6 mm肺結節惡性率較高，與上述結論相符。

綜上所述，亞厘米肺小結節CT影像學特點潛在反映了其病理特點，CT影像學見邊界模糊，存在毛刺征、胸膜凹陷征，且結節為亞實性成分、直徑大于或等于6 mm，位于肺上葉的亞厘米肺小結節更傾向于為惡性肺小結節；而邊界清晰、直徑小于6 mm、位于肺中下葉的實性亞厘米肺小結節更傾向于良性肺小結節，而純磨玻璃密度的亞厘米肺小結節更傾向于AAH。