肝臟黏液性囊性腫瘤的臨床及影像學特點(3例報告并文獻復習)*

趙黎明,路 濤,陳光文,李迎春

(四川省醫學科學院/四川省人民醫院放射科，成都 610072)

肝臟黏液性囊性腫瘤( mucinous cystic neoplasms，MCN)于2010年在第4版消化系統腫瘤WHO新分類中被正式提出，新分類不再使用“膽管囊腺瘤/癌”這些診斷術語。肝臟MCN是一種罕見腫瘤，臨床報道極少，術前常常被誤診。作者回顧分析3例具有完整臨床及影像資料的肝臟 MCN病例，并復習相關文獻，總結該腫瘤的臨床和影像表現特征，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2017年1月至2018年5月經手術病理證實的3例肝臟MCN患者的臨床及影像資料。3例均為女性，年齡分別為50歲、66歲和65歲，3例均有右上腹脹痛。1 例伴寒戰、高熱及鞏膜黃染；1例誤診肝囊腫25年，近期腫瘤迅速增大致腹痛加劇而就診；3例均無肝炎、肝硬化病史；實驗室檢查糖蛋白抗原(CA)19-9均有升高(1例輕度升高，另2例明顯升高)，2例癌胚抗原(CEA)、CA50稍增高，甲胎蛋白(AFP)均正常。3例均經手術肝葉切除病理證實。見表1。

1.2檢查方法 2例行腹部CT平掃+雙期增強掃描，1例行MRI平掃+多期增強掃描。(1)CT掃描：2例均采用 Siemens Somatom Perspective 64 排CT機，管電壓120 kV，管電流180 mAs，層厚及間隔均為5 mm。采用非離子型對比劑，經高壓注射器推注，25～35 s行動脈期掃描，60～85 s行靜脈期掃描。(2)MRI掃描：采用Siemens Avanto 1.5T超導型MRI成像系統，8通道體部相控陣線圈。平掃序列包括雙回波T1WI(TR 120 ms，TE 2.5/5.0 ms)，HASTE T2WI(TR 1000 ms，TE 85 ms)，真實穩態快速成像(TRUE-FISP，TR 3.7 ms，TE 1.8 ms)，層厚均為5 mm；HASTE 薄層3D-MRCP(TR 1 250 ms，TE 90 ms；層厚4 mm)，并多角度采集6～8幅2D-MRCP圖像；增強采用3D-VIBE序列(TR 4.0 ms，TE 1.8 ms，激勵角12°；層厚及間隔2 mm)，注射對比劑后行3期增強掃描。

表1 肝臟MCN患者臨床資料

正常值：CA19-9<34.0 U/mL，CA50<20 U/mL，CEA<6.2 ng/mL，AFP<8.78 ng/mL

1.3圖像分析 分析3例肝臟 MCN 的影像表現，主要包括：病變位置、單發/多發、最大徑、形態、邊界；單房/多房、囊壁厚度、有無分隔、分隔的厚度、囊壁及分隔有無鈣化；囊液的密度/信號強度，囊液是否均勻，囊內有無沉積物及強化情況；有無壁結節及其強化程度；有無膽道相通；有無膽道擴張或結石；腹腔及腹膜后有無增大淋巴結。

2 結 果

2.1CT及MRI表現 病例1、2行CT檢查，病例3行MRI檢查，見圖1～3。病例1，肝左葉單發腫瘤，最大徑15.1 cm，邊界清楚，1個大囊+2個小囊(囊中囊)，囊壁薄，分隔薄且規則，點狀及弧形鈣化，囊液密度8～10 Hu，有絮狀影，輕度強化，無壁結節，肝內膽管輕度擴張，膽道不相通，伴肝門膽管結石，影像診斷肝包蟲病，病理診斷高級別上皮內黏液性囊性腫瘤。病例2，肝左葉單發腫瘤，最大徑15.5 cm，邊界清楚，單房，囊壁薄，無分隔，點狀鈣化，囊液密度16～19 Hu，有絮狀影，輕度強化，無壁結節，肝內膽管輕度擴張，膽道不相通，不伴結石，影像診斷肝臟囊性占位，病理診斷高級別上皮內黏液性囊性腫瘤。病例3，肝左葉為主單發腫瘤，最大徑6.6 cm，邊界不清楚，多房，囊壁稍厚，分隔不均勻增厚，無鈣化，囊液信號不均，無絮狀影及強化，壁結節有實性結構并延遲強化，肝內膽管受侵，可疑相通，不伴結石，影像診斷膽管乳頭狀腫瘤，病理診斷高級別上皮內黏液性囊性腫瘤伴灶性浸潤型黏液性囊性癌。

2.2手術及病理表現 3例均行手術治療，2例病理證實為高級別上皮內黏液性囊性腫瘤，腫瘤均位于肝左葉，呈巨大囊性占位，鄰近結構受壓，囊壁與小腸、胃壁有粘連；囊壁較薄，囊液1例呈無色透明狀，1例呈黃白色膠凍狀，病理證實均為黏液；2例均可見少量碎屑樣物質沉積。另1例病理證實為高級別上皮內黏液性囊性腫瘤伴灶性浸潤型黏液性囊性癌形成，術中腹腔內可見100 mL淡黃色腹水，腹腔廣泛粘連，腹膜、網膜及腸道表面未見結節，可見左肝大量膠凍樣癌組織，侵犯膈肌、十二指腸及胃竇部；切開膽總管，膽道鏡探查見肝內膽管及膽總管大量膠凍樣癌組織伴綠色膿性膽汁，未見結石，膽總管下段狹窄，肝十二指腸韌帶內及肝總動脈旁可見腫大淋巴結。剖視標本：膠凍樣組織。冰凍：黏液腺癌。鏡下示囊壁內襯單層黏液柱狀或立方上皮，上皮下均見卵巢樣間質，部分區域囊壁上皮脫落伴變性。

A、B：動脈期軸位(A)和動脈期矢狀位(B)示囊中囊伴囊壁鈣化(箭頭)

圖1病例1CT檢查結果

A：CT平掃示肝左葉巨大囊性占位，密度較左側肝囊腫高，囊壁見鈣化，其內可見絮狀影(箭頭)；B、C:動脈期(B)和靜脈期(C)示絮狀影輕度強化，以靜脈期明顯(箭頭)，并見病灶壓迫肝門致肝內膽管輕度擴張

圖2病例2CT檢查結果

A、B：MRI平掃T1(A)、平掃T2(B)示肝左葉囊性占位，形態不規則，邊界不清，囊液信號不均，其內可見實性結構(箭頭)；C、D：增強動脈早期(C)、靜脈期(D)實性結構、分隔及囊壁可見強化(箭頭)；E：TRUE-FISP示病灶與膽管關系密切，肝內外膽道明顯擴張

圖3病例3MRI檢查結果

3 討 論

3.1臨床表現 2010 年消化系統腫瘤 WHO 分類明確指出肝臟MCN的病理診斷必須包含上皮下的卵巢樣間質[1]。MCN病理學分三類，包括 MCN 伴有低或中度上皮內瘤變、MCN 伴高度上皮內瘤變和 MCN 伴相關性浸潤性癌，被定性為癌前病變[2]。有研究認為，不存在上皮下卵巢樣間質的“囊腺瘤”惡性比例高，預后較差，將其歸為肝內膽管乳頭狀腫瘤[3-4]。MCN和膽管乳頭狀腫瘤惡變時都存在從腺瘤、交界性腫瘤、原位癌到侵襲性腺癌的過程，但膽管乳頭狀腫瘤更易惡變[5-6]。

絕大多數MCN 發生于中老年女性患者，大多數為良性，腫瘤生長緩慢，多年后可進展為浸潤性癌。鄭國聯等[7]研究顯示病灶較小時常無明顯臨床癥狀，部分病例因體檢或其他原因就診而偶然發現，易誤診為囊腫。LEWIN等[8]指出隨著MCN上皮細胞分泌黏液增多，腫瘤逐漸增大，部分患者可因腫瘤較大導致腹脹、腹痛，或因壓迫膽管導致鞏膜黃染。本研究3例均為中老年女性，2例由于病灶巨大有腹脹腹痛表現，1例因膽管積膿有腹痛、寒戰高熱及鞏膜黃染，1例誤診為肝囊腫25年，與以往研究相符。目前實驗室檢查并無特異性指標，但以往研究多提示有CA19-9升高[6,9]，本組1例CA19-9輕度升高，另外2例明顯升高，與既往研究相符。國外文獻報道，囊液中CA19-9的升高更為顯著，對MCN的診斷、治療及預后評估方面都有重要參考價值[10]，本組未做囊液CA19-9檢測。本研究2例另見CA50及CEA輕度增高，值得在今后的研究中多收集病例加以總結。MCN 預后好，目前認為完整切除為首選的治療方法[11-13]。

3.2影像表現

3.2.1CT及MRI表現 肝臟 MCN 的CT表現具有一定的特征性：腫瘤多位于左肝，通常呈較大或巨大的囊性腫塊，部分少分隔的腫瘤常被誤診為肝囊腫[7]，但通常有逐漸增大的表現，部分腫瘤增大的同時出現分隔或囊中囊[12]。本組3 例均位于肝左葉，2例呈巨大囊性腫塊，1例見囊中囊表現，具備典型的影像表現特征。本研究還發現囊液密度較單純肝囊腫CT值高，囊內見絮狀影伴輕度強化(靜脈期更明顯)，考慮與囊壁上皮脫落伴變性有關，有鑒別意義。既往肝臟MCN的MRI研究較少，趙桂玖等[9]研究顯示囊液呈長T1、長T2信號，1例伴出血呈分層狀，多發小囊T2WI信號多變，表現出囊內成分不同，腫瘤內均無壁結節，均可見纖細分隔伴持續強化。本研究1例行MRI檢查，顯示腫瘤形態不規則，邊界不清，囊壁稍厚，內見較多分隔且厚薄不均，囊內見實性結構并延遲強化，肝內外膽道明顯擴張伴膠凍樣癌組織充填，與趙桂久等[9]研究差異較大，其原因可能與腫瘤不同分類相關。本組行MRI檢查病例病理證實為黏液囊性腫瘤伴灶性浸潤型黏液性囊性癌，具備惡性病變的某些征象。

3.2.2良惡性判斷 MCN作為潛在惡性的腫瘤，其良惡性判斷一直存在爭議，相關報道較少。ZEN等[11]認為MCN良性居多，僅有少數腫瘤發生惡變的報道，主要表現為囊內出現壁結節；但也有研究顯示出現壁結節卻未發生惡變[12,14]。因此，作者認為囊內出現壁結節只能提示有惡變的可能性，并不能作為惡變的診斷依據，排除浸潤性癌不能單純依靠影像學。本研究病例數較少，無法按病理學分類描述各自的影像表現，在今后的研究中，擬多收集病例，總結不同分類MCN的影像表現，以提高對本病的認識。

3.3鑒別診斷 肝臟MCN影像表現易與其他肝臟囊性病變混淆，伴上皮內瘤變時主要需與肝囊腫、肝包蟲病等鑒別。(1)肝囊腫：單純肝囊腫無分隔，增強掃描無強化，囊液清亮均勻CT值較低，不會短期內迅速增大，容易與MCN鑒別。若囊腫合并感染、出血等，囊壁亦可見增厚及強化，囊液密度/信號不均，鑒別較困難，需結合臨床病史及實驗室檢查綜合分析。(2)肝包蟲?。焊伟x病出現典型的“飄帶征”“水上浮蓮征”時鑒別容易，缺乏典型征象時鑒別亦困難。因二者囊壁或分隔均可見鈣化，均可出現“囊中囊”，鑒別困難時，需結合疫區生活史及血清學試驗等，仍然有誤診的報道[15]。肝臟MCN伴相關性浸潤性癌時主要需與導管內乳頭狀腫瘤鑒別。(3)肝內膽管乳頭狀腫瘤：絕大多數膽管乳頭狀腫瘤有壁結節或附壁生長的實性腫瘤成分，與膽管相通，伴膽管擴張[16]，而且易伴發結石。本研究誤診為膽管乳頭狀腫瘤的病例膽管受侵，局部可疑相通，肝內膽管及膽總管大量膠凍樣癌組織充填伴膽道明顯擴張，提示病變較大時影像學無法區分膽管腔內起源或腔外侵犯，此時鑒別困難。但二者均為具惡性潛能病變，均需外科手術切除，鑒別意義不大。(4)肝癌囊變：肝癌囊變通?？梢娒黠@強化的實性成分，結合肝炎、肝硬化病史及AFP等情況鑒別不難。(5)多房型肝膿腫：肝膿腫壁一般較MCN厚，病灶內可見氣體，病灶邊界不清，增強掃描典型者可見“環征” 或“靶征”，動脈期病灶周圍肝組織因充血可出現明顯高灌注，臨床多有發熱、白細胞計數升高等。

總之，肝臟MCN是一種好發于女性，臨床及影像表現有一定的特征性的罕見腫瘤，具有惡性潛能，主張手術切除。MCN伴上皮內瘤變時需與肝囊腫、肝包蟲病等鑒別，中老年女性伴CA19-9升高、囊液密度高于單純囊腫且囊內見絮狀影并延遲強化時，尤其病灶短時間迅速增大，要考慮MCN的可能；MCN伴相關性浸潤性癌時需與肝內膽管乳頭狀腫瘤等鑒別，影像學鑒別困難時均需手術切除，確診主要依賴病理學檢查。