術(shù)后大網(wǎng)膜包裹緩釋化療對(duì)肝癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響*

陳冬梅,莫新少,陳似霞,李春蘭,馮燕秋

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.肝膽外科二區(qū);2.院黨委辦公室，南寧 530021)

原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱(chēng)為肝癌)是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，有“癌中之王”的號(hào)稱(chēng)，其病死率在常見(jiàn)惡性腫瘤中位列第2[1]，也是廣西的高發(fā)病。目前對(duì)于肝癌的治療依然是以手術(shù)切除為主的綜合治療，如何延長(zhǎng)患者術(shù)后生存期，提高術(shù)后生活質(zhì)量仍然是肝癌臨床研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，在臨床中，為提高殘留癌細(xì)胞對(duì)化療最為敏感時(shí)期的治療效果(癌腫瘤切除后7 d內(nèi))，采用術(shù)中應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹化療緩釋劑進(jìn)行術(shù)后緩釋化療的方法，達(dá)到了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)術(shù)后生存期的目的[2-3]。雖然緩釋劑型化療藥的作用是一個(gè)緩慢釋放的過(guò)程，但在患者受到手術(shù)創(chuàng)傷打擊，機(jī)體處于手術(shù)應(yīng)激恢復(fù)期的情況下，這種化療方式是否會(huì)產(chǎn)生較為明顯的毒副作用，且這類(lèi)患者在住院期間的恢復(fù)過(guò)程呈現(xiàn)何種規(guī)律，恢復(fù)質(zhì)量如何，目前尚少有報(bào)道。因此收集2016年9月至2017年12月在本院肝膽外科確診為原發(fā)性肝癌并在全麻下開(kāi)腹行肝腫瘤切除術(shù)患者的病例資料，比較和分析了術(shù)后使用緩釋化療與未化療患者術(shù)后在院恢復(fù)期恢復(fù)的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2016年9月至2017年12月于本院肝膽外科住院并擇期在全麻下開(kāi)腹行肝腫瘤切除手術(shù)患者84例，其中男77例，女7例，年齡29～67歲，平均(51.55±9.43)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前肝功能 Child-pugh 評(píng)分 A 級(jí)或 B 級(jí)經(jīng)術(shù)前治療后轉(zhuǎn)為 A 級(jí)；(2)術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肝癌；(3)腫瘤直徑為5～10 cm；(4)手術(shù)時(shí)間小于或等于6 h；(5)無(wú)其他器質(zhì)性疾??；(6)本次手術(shù)為第1次行肝腫瘤切除術(shù),且為開(kāi)腹手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為繼發(fā)性肝癌；(2)本次手術(shù)圍術(shù)期曾行介入治療、化療或免疫治療的患者；(3)術(shù)前伴有腹水的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后依從性差，不配合治療的患者；(2)病情重不能按照護(hù)理指導(dǎo)實(shí)施術(shù)后活動(dòng)的患者；(3)病情發(fā)生變化，需轉(zhuǎn)科治療的患者。

1.2方法

1.2.1分組 術(shù)前由主管醫(yī)生統(tǒng)一按照本院肝膽外科術(shù)前溝通同意書(shū)內(nèi)容與患者及其家屬溝通,由患者及其家屬?zèng)Q定術(shù)中是否在大網(wǎng)膜植入氟尿嘧啶緩釋劑進(jìn)行術(shù)后緩釋化療,并簽署治療溝通同意書(shū)。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)術(shù)后是否化療情況分為化療組和非化療組。

1.2.2化療組氟尿嘧啶緩釋劑植入方法 本研究所有患者的手術(shù)主刀醫(yī)師均為同一人，手術(shù)方式為常規(guī)規(guī)則性肝葉或肝段切除手術(shù)。切除的腫瘤標(biāo)本移除并且肝創(chuàng)面充分止血后，于肝創(chuàng)面均勻植入少許氟尿嘧啶緩釋劑(中人氟安,由蕪湖中人科技有限公司生產(chǎn))；并于關(guān)腹前，應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹0.3～0.5 g氟尿嘧啶緩釋劑，以達(dá)到術(shù)后緩釋化療目的。

1.2.3術(shù)后統(tǒng)一飲食活動(dòng)方案 所有患者均采用統(tǒng)一的術(shù)后飲食活動(dòng)方案，并能配合完成。(1)飲食方面：在術(shù)后第1天拔除胃管后即開(kāi)始清流質(zhì)飲食(如米湯，稀粥水等)，少量多餐，每餐約50 mL；術(shù)后第2天進(jìn)肉湯類(lèi)食物；第3天逐步過(guò)渡到半流飲食。(2)術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后3 d均應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵或硬膜外鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合氟比洛芬酯注射液(凱紛，北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，對(duì)患者術(shù)后靜息性疼痛及活動(dòng)性疼痛進(jìn)行綜合評(píng)估，疼痛評(píng)分(NRS法)控制在小于或等于3分的情況下完成以下活動(dòng)目標(biāo)：術(shù)后第1～2天患者主動(dòng)或在家屬的協(xié)助下完成下肢伸屈活動(dòng)，每天3次，每次5～10 min，以每分鐘20～30次的頻率進(jìn)行；術(shù)后第2～3天，患者在醫(yī)護(hù)人員或家屬的扶持下，下床床邊活動(dòng)；術(shù)后第4～5天，每天室外行走至少2次。術(shù)后活動(dòng)均在生命體征正常的前提下進(jìn)行，如活動(dòng)后患者主訴不適或心率超出基礎(chǔ)心率70%或下降20%，收縮壓超過(guò)180 mm Hg，血氧低于90%，即停止活動(dòng)。未能完成活動(dòng)目標(biāo)者即視為脫落病例。

1.3觀察指標(biāo) 患者術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能吲哚氰綠15 min滯留率(indocyanine green 15 min，ICGR15)，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，肛門(mén)排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后第1、3、5、7天腹脹程度及恢復(fù)質(zhì)量等。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(quality of recovery-40，QoR-40量表),該量表包括5個(gè)方面，40個(gè)條目：情緒狀態(tài)(9個(gè)條目)、身體舒適度(12個(gè)條目)、自理能力(5個(gè)條目)、心理支持(7個(gè)條目)、疼痛(7個(gè)條目)；每個(gè)條目評(píng)分分5個(gè)級(jí)別，總分最高分為200分，最低分為40分；分值越高則恢復(fù)質(zhì)量越好。其量表已是國(guó)際上認(rèn)可的綜合評(píng)價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的量表，是評(píng)估臨床干預(yù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響的有效工具，具有良好的有效性、真實(shí)性和反映性[4-7]，目前在臨床多個(gè)學(xué)科已廣泛應(yīng)用[8-13]。

腹脹程度評(píng)估：(1)無(wú)腹脹，患者腹部平坦，無(wú)任何腹脹感覺(jué)；(2)輕度腹脹，腹部平坦，患者自述腹部輕微脹氣；(3)中度腹脹，患者腹部稍膨隆，叩診呈鼓音，自述腹脹，但可以忍受；(4)重度腹脹，患者腹部膨隆，叩診呈鼓音，自述腹脹劇烈。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 本研究共收集病例84例，其中術(shù)后化療組38例，非化療組46例，兩組患者性別比例、年齡、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前ICGR15比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)及腹脹程度情況比較 術(shù)后化療組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均較非化療組恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)。在術(shù)后第3、5、7天，化療組患者的腹脹程度也較非化療組患者表現(xiàn)更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量(QoR-40量表評(píng)分)比較 在術(shù)后第1天，化療組與非化療組患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后第3、5、7天，化療組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量總評(píng)分明顯低于非化療組(P<0.05)，其中在術(shù)后第3、5天，化療組患者的身體舒適度，情緒狀態(tài)，自理能力及疼痛方面的分值明顯低于非化療組；而在術(shù)后第7天，兩組患者除在心理支持及疼痛方面的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，其他三方面(身體舒適度，情緒狀態(tài)，自理能力)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，患者身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、疼痛及恢復(fù)質(zhì)量總評(píng)分的組間效應(yīng)，時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)及腹脹程度比較

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量(QoR-40量表評(píng)分)比較(分，

表4 兩組患者術(shù)后QoR-40量表評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

2.4兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較 非化療組患者術(shù)后住院時(shí)間為(8.33±1.42)d，化療組患者術(shù)后住院時(shí)間為(9.11±1.18)d，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.751,P=0.007)。

3 討 論

3.1術(shù)后大網(wǎng)膜包裹緩釋化療會(huì)延遲肝癌手術(shù)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，加重術(shù)后腹脹程度 化療藥物對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用具有時(shí)間及濃度依賴(lài)性，在腫瘤切除后7 d內(nèi)，是殘留癌細(xì)胞對(duì)化療最為敏感的時(shí)期，在術(shù)中應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹氟尿嘧啶緩釋劑進(jìn)行術(shù)后化療抓住了化療的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)也克服了化療藥物的濃度依賴(lài)，從而達(dá)到有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。在以往相關(guān)研究中，研究者過(guò)多關(guān)注于術(shù)后緩釋化療對(duì)預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性及安全性，而忽視了患者圍術(shù)期在院恢復(fù)過(guò)程的生活質(zhì)量及舒適度等相關(guān)問(wèn)題。腸功能恢復(fù)是腹部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。在本研究結(jié)果顯示，患者在統(tǒng)一的術(shù)后飲食活動(dòng)方案治療下，即便每天完成活動(dòng)目標(biāo)，化療組患者的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間依然均較非化療組患者延長(zhǎng)；在術(shù)后腹脹程度比較中，雖然在術(shù)后第1天兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨著手術(shù)恢復(fù)期的延續(xù)，在術(shù)后第3、5、7天，化療組患者表現(xiàn)出的腹脹程度均較非化療組患者表現(xiàn)更為明顯(P<0.05)。由此可見(jiàn)應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹氟尿嘧啶緩釋劑化療會(huì)影響患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)，加重患者術(shù)后腹脹。作者分析認(rèn)為，盡管氟尿嘧啶緩釋劑的吸收作用是通過(guò)大網(wǎng)膜豐富的血管緩慢吸收的過(guò)程，但化療藥物的作用依然會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生化學(xué)刺激，同時(shí)由于大網(wǎng)膜在腹腔內(nèi)與腸道之間存在著特殊的解剖生理功能，因此在其緩慢吸收的過(guò)程中，也會(huì)通過(guò)大網(wǎng)膜間接對(duì)腸道產(chǎn)生刺激作用，影響腸功能；然而在這一緩釋化療過(guò)程，是否導(dǎo)致了患者較為嚴(yán)重的腸粘連，目前尚未有文獻(xiàn)研究顯示，值得未來(lái)進(jìn)一步探索。

術(shù)后中重度腹脹會(huì)降低患者術(shù)后早期活動(dòng)的依從性，影響患者的呼吸功能及進(jìn)食量，導(dǎo)致患者術(shù)后咳嗽咳痰無(wú)力，增加術(shù)后肺部感染、低蛋白、低鉀、低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而術(shù)后低鉀、低鈉的發(fā)生，又會(huì)加重患者術(shù)后腹脹，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)。因此，對(duì)于應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹緩釋化療肝癌患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)應(yīng)值得臨床進(jìn)一步的重視，如在患者胃管拔除后即采用綜合性干預(yù)方案，如口服乳果糖，咀嚼口香糖，應(yīng)用開(kāi)塞露等一系列措施共同干預(yù)，是否能較好地促進(jìn)這類(lèi)患者腸功能早期恢復(fù)，減輕術(shù)后腹脹，提高患者術(shù)后在院恢復(fù)期的生活質(zhì)量，值得臨床護(hù)理工作進(jìn)一步探討。

3.2術(shù)后大網(wǎng)膜包裹緩釋化療會(huì)降低肝癌手術(shù)患者術(shù)后在院恢復(fù)期的恢復(fù)質(zhì)量，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間 在本研究中，應(yīng)用QoR-40量表評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，該量表是2000年由MYLES設(shè)計(jì)從患者角度對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行整體評(píng)估的量表，可適用于不同性別、年齡段及文化背景人群[14]。是目前唯一包括適當(dāng)性、可靠性、有效性、反映性、精密性、可解釋性、可接受性和可行性8個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的量表[9,15-16]。該量表從患者身體舒適度，情緒狀態(tài)，自理能力，心理支持及疼痛方面進(jìn)行綜合評(píng)估。目前已得到臨床研究的廣泛認(rèn)可[8-13]。

在應(yīng)用該量表對(duì)肝癌術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估過(guò)程發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第1天，術(shù)后化療組患者與非化療組患者的恢復(fù)質(zhì)量尚未體現(xiàn)出明顯的差異(P>0.05)，但隨著時(shí)間的延續(xù)，從術(shù)后第3天始，化療組患者術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量開(kāi)始明顯低于非化療組患者，這種差異與兩組患者術(shù)后腹脹程度差異相伴出現(xiàn)，且延續(xù)至術(shù)后第7天。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者恢復(fù)質(zhì)量的差異主要體現(xiàn)在身體舒適度，情緒狀態(tài)，自理能力及疼痛方面，而在患者心理支持方面組間并未體現(xiàn)出明顯的差異。因此作者分析原因認(rèn)為，患者術(shù)后心理支持方面主要與醫(yī)護(hù)人員的交流溝通及家屬的支持有關(guān)，患者在同等的就醫(yī)環(huán)境下，這種差異可能并不會(huì)體現(xiàn)出明顯的區(qū)別；而術(shù)后腹脹可能是導(dǎo)致兩組患者在身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力及疼痛方面出現(xiàn)明顯差異的直接原因之一。腹脹是一種極度不愉快的體驗(yàn)，輕度腹脹可在患者忍受范圍，但中重度腹脹會(huì)給患者帶來(lái)極度的不適感，同時(shí)也會(huì)影響傷口的愈合，加重傷口疼痛，降低患者舒適度，從而影響情緒狀態(tài)，降低患者的自理能力。因此，本研究認(rèn)為，如何有效促進(jìn)術(shù)后大網(wǎng)膜包裹緩釋化療肝癌手術(shù)患者腸功能的恢復(fù)，減輕患者腹脹程度，是提高患者術(shù)后在院恢復(fù)期恢復(fù)質(zhì)量的根本措施之一。

術(shù)后大網(wǎng)膜包裹緩釋化療是目前肝癌治療的一種新手段，這類(lèi)患者與傳統(tǒng)不放置化療藥物的肝癌手術(shù)患者相比承受著更為嚴(yán)重的腹脹，并且影響著患者在院恢復(fù)過(guò)程的身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力等，這類(lèi)患者術(shù)后恢復(fù)特征及護(hù)理內(nèi)容在目前的肝膽快速康復(fù)外科相關(guān)共識(shí)或指南中仍屬空白。因此在未來(lái)研究中，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注這類(lèi)患者術(shù)后恢復(fù)問(wèn)題，并且增加樣本量，長(zhǎng)期隨訪，開(kāi)展多中心研究，為這類(lèi)患者術(shù)后早期康復(fù)提供更多依據(jù)。