椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉在單側肺大泡切除術的應用*

黃華清，劉洪珍△，王漢兵，文先杰，周橋靈，張創強，楊承祥

(1.徐州醫科大學/江蘇省麻醉重點實驗室/江蘇省麻醉與鎮痛技術重點實驗室，江蘇徐州 221000；2.中山大學附屬佛山市第一人民醫院麻醉科，廣東佛山 528000)

開胸手術常通過雙腔氣管導管實現肺隔離及單肺通氣，以確保術側肺塌陷及非術側肺充分通氣，但雙腔氣管導管材質硬，周徑粗，橫斷面積小，通氣阻力大，患者耐受性差，插管困難及術后聲音嘶啞、咽喉疼痛發生率較高等缺陷有待改進。肺大泡手術是小手術，術中周轉快，而雙腔管對麻醉的深度要求高，術后難以短時間內拔管，這些都迫使醫生尋找一種新的麻醉方法。喉罩為聲門上氣道管理器具，對聲帶不造成刺激，避免了術后聲音嘶啞、咽喉疼痛，且喉罩對麻醉的深度要求低，術后可及時拔除，術后清醒快。而椎旁神經阻滯，可以阻滯術區的部分胸神經皮支，可以大大減少術中止痛藥的用量且可以用于術后止痛。基于以上理論基礎，提出本研究課題，擬探討在胸腔鏡手術中，椎旁神經阻滯聯合喉罩全麻應用于保留自主呼吸單側肺大泡切除術的安全性及可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月中山大學附屬佛山市第一人民醫院60例擇期行經胸腔鏡單側肺大泡切除術的患者，由同一組外科醫生行手術治療及評價。術前用隨機數字表將患者分為S組(n=30)和H組(n=30)。S組采用雙腔管插管全身麻醉方法，H組采用椎旁神經阻滯+喉罩全身麻醉保留自主呼吸。兩組術后鎮痛均采用相同配方的患者自控式靜脈止痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)鎮痛，并記錄鎮痛泵按壓次數。所有患者均簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會審核并通過。

1.2麻醉方法 兩組均無術前用藥。入室后接Datex Ohmeda Aestiva/5 7900多功能監測儀(歐美達公司，美國)監測心電圖、血壓、血氧飽和度和有創動脈壓，術中使用腦電意識深度監測系統(Narcotrend公司，德國)，建立靜脈通路，局部麻醉下行非手術側橈動脈穿刺置管術，監測有創動脈壓。

1.2.1H組 H組術前20 min在Treason 2000(特拉森公司，美國)B超定位引導下行T4胸椎旁神經阻滯，給予0.4%羅哌卡因20 mL，20 min后測定感覺平面達到T2～T6后開始麻醉誘導。麻醉誘導采用標準方案：術前10 min給予氟比洛芬酯50 mg，依次靜脈推注咪達唑侖50 μg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚靜脈血漿靶控輸注2～4 μg/mL，依據Narcotrend的監測值，調整丙泊酚的藥量，維持Narcotrend監測值在40～60。隨后插入合適大小的喉罩(曙光 HZB31)，接麻醉機給氧，氧流量5 L/min。麻醉維持：采用CP-730靶控輸注系統(target-controlled infusion，TCI)醫用注射泵(北京思路高科技發展有限公司)輸注丙泊酚，設置血漿靶濃度1～4 μg/mL，依據Narcotrend的監測值，調整丙泊酚的藥物輸注速度，維持Narcotrend監測值在40～60；靶控輸注瑞芬太尼，根據血壓和心率調整輸注濃度；手術結束前5 min停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，術后連接PCIA(江蘇人先醫療科技有限公司)鎮痛，舒芬太尼2 μg/kg,用生理鹽水稀釋到100 mL，背景輸注速率為2 mL/h鎖定時間為15 min。

1.2.2S組 S組監測內容同H組一致，S組麻醉誘導采用標準方案：術前10 min給予氟比洛芬酯50 mg，依次靜脈推注咪達唑侖50μg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚靜脈血漿靶控輸注2～4 μg/mL，依據Narcotrend的監測值，調整丙泊酚的藥物輸注速度，維持Narcotrend監測值在40～60。隨后插入雙腔管(維力雙腔管，廣州維力公司)，采用纖維支氣管鏡直視下確定氣管導管位置正確后，行機械通氣，設潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 12～14次/min，吸入氧濃度為60%，氧流量為2 L/min,吸呼比為1∶2，維持呼吸末二氧化碳為35～45 mm Hg。麻醉維持同H組，術中不追加肌松藥，手術結束前5 min停止TCI丙泊酚及瑞芬太尼，術后連接與H組一致的PCIA止痛泵。

1.3觀察指標 記錄兩組患者的一般情況，手術時間(切皮至手術結束)，兩組插管前5 min、插管時、插管后5 min、拔管前1 min、拔管后5 min的平均動脈壓及心率變化；記錄復蘇時間，即手術結束到拔管的時間；記錄術后1、6、24 h術后視覺模擬評分(VAS)；術后統計患者按壓止痛泵次數；術畢由術者根據肺萎陷效果進行評分[1](0分為膨脹無萎陷，10分為完全萎陷)；統計兩組丙泊酚及舒芬太尼的藥量；單獨統計H組肺萎陷后15 min及拔除喉罩后5 min的動脈血二氧化碳分壓值；統計低氧血癥(脈搏血氧飽和度低于90%)[2]例數。

2 結 果

2.1一般情況及手術情況 兩組患者性別、年齡、身高、體質量、ASA分級、手術時間及肺萎陷評分差異無統計學意義(P>0.05)；H組的麻醉藥量較S組明顯減少(P<0.05)，見表1。

2.2血流動力學變化 與S組比較，H組的插管前5 min、插管時、插管后5 min的MAP及HR波動小,差異無統計學意義(P>0.05)。H組拔管前1 min HR和拔管后5 min MAP明顯低于S組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況各指標、手術時間及肺萎陷評分的比較(n=30)

a：P<0.05，與S組比較

表2 S組及H組插管及拔管時血流動力學變化

a:P<0.05，與S組比較

2.3VAS及按壓止痛泵次數 H組的術后1、6、24 h VAS分別為(1.7±0.6)、(2.4±0.8)、(2.4±0.7)分，明顯低于S組[(3.2±0.6)、(5.1±0.8)、(4.0±0.7)分],差異有統計學意義(P<0.05)。H組平均止痛泵按壓次數[(1.6±0.8)次]明顯低于S組[(5.0±0.9)次]，復蘇時間[(7.3±3.4)min]也明顯短于S組[(15.5±4.3)min],差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4并發癥情況 兩組各出現1例低氧血癥。H組肺萎陷后15 min及拔除喉罩后5 min的平均動脈血二氧化碳分壓值分別為(60±8)、(42±4)mm Hg,差異有統計學意義(P<0.05)。H組拔管(喉罩)后5 min和1 h平均血氧飽和度分別為(96.0±3.4)%、(98.0±2.3)%，與S組[(99.0±4.3)%、(99.0±1.4)%]比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均有1例患者血氧飽和度小于94%。

3 討 論

本研究選擇擇期行單側肺大泡的患者，排除合并心血管疾病、慢性支氣管炎、哮喘、肺部感染、過敏體質及無法理解VAS評分的患者，手術均由同一組外科醫生完成。術中均采用丙泊酚閉環靶控輸注維持麻醉，術中維持Narcotrend值為40～60，均衡了手術因素和麻醉深度對試驗結果的影響。本研究采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯，T2～T6神經的分布可覆蓋胸科手術的常見手術區域，超聲引導下T4點單次注入20 mL 0.4%羅哌卡因后阻滯范圍可達T2～T6或T7，術后可維持時間約 12～24 h[3]。患者均在確定阻滯平面后再行麻醉誘導，保證了胸椎旁神經阻滯的效果。

國外已有研究報道保留自主呼吸的肺切除術[4-6]；國內已多次報道保留自主呼吸的喉罩全身麻醉應用于肺部手術[7-8]。開胸手術常通過雙腔氣管導管實現肺隔離及單肺通氣，以確保術側肺萎陷及非術側肺充分通氣，而保留自主呼吸，無需肺隔離技術亦可滿足手術要求。其原理是人工氣胸導致患側肺萎陷，當患者術中呼吸時，因為全身麻醉狀態抑制患者的潮氣量及人工氣胸作用，使得患側肺部無法完全擴張，肺部膨脹小，則為外科醫生留下操作空間。本研究H組及S組肺萎陷評分分別(8.90±0.50)、(8.79±0.15)分，差異無統計學意義(P>0.05)，則支持以上理論。保留自主呼吸的全身麻醉，因椎旁神經阻滯阻斷了術區皮膚痛覺，故較小劑量的丙泊酚、瑞芬太尼即可維持術中麻醉狀態，而不出現明顯的呼吸抑制。保留自主呼吸的全身麻醉可能存在二氧化碳潴留及低氧血癥，但本研究H組患者血氣分析提示二氧化碳潴留僅為一過性，術后可在短時間內恢復正常，低氧血癥僅1例，經過暫停手術，手控輔助呼吸后可糾正低氧血癥，說明喉罩保留自主呼吸的全身麻醉方法具有安全性及有效性。

本研究結果顯示，S、H組的插管前5 min、插管時、插管后5 min的MAP及HR波動小,差異無統計學意義；H組拔管前1 min HR和拔管后5 min MAP明顯低于S組，差異有統計學意義(P<0.05)。因為雙腔管管徑粗，插管時對麻醉深度及肌松的要求高，術后容易發生喉嚨痛，復蘇延遲，而喉罩是一種聲門上的氣道管理工具，具有使用簡單、放置成功率高、通氣可靠、避免咽喉及氣管黏膜的損傷、放置刺激小等特點，與雙腔管比具有優越性[9]。

雖然硬膜外阻滯輔助靜脈麻醉藥也可實現保留自主呼吸行胸科手術，但椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯相比，椎旁神經阻滯為單側阻滯，對循環的影響更小；無高位硬膜外阻滯導致硬膜外血腫、尿潴留、下肢活動障礙、全脊髓麻醉等風險。超聲引導下椎旁神經阻滯，符合精準麻醉的理念，減少了神經阻滯的并發癥，近年,有大量研究椎旁神經阻滯成功用于胸科術后止痛[10-11]。本研究表明，H組術后VAS 1、6、24 h評分、術后止痛泵按壓平均次數較S組減少，差異有統計學意義(P<0.05)，表明椎旁神經阻滯在術后止痛可發揮一定作用，符合現代多模式鎮痛的理念。

椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉應用于保留自主呼吸單側肺大泡切除術是安全、可行，且有一定優越性，首先喉罩插入位置在聲門上，可以避免雙腔管對氣道的損傷，而且插管的難度也較雙腔管低。其次，使用喉罩并保留自主呼吸，要求麻醉深度淺，術后可快速拔除喉罩，更快進行手術周轉。另外，患者未使用肌松藥，術后可更快進食、恢復，符合胸科手術加速康復外科理念。最后，椎旁神經阻滯在胸科術后止痛的作用確切，術中阿片類藥物的使用量少，減少惡心、嘔吐及便秘的發生率[9-15]。綜上所述，該方法與傳統雙腔管插管全身麻醉比具有蘇醒快、疼痛輕、恢復快等特點。