外傷性遲發性脾破裂損傷時間推斷1例

張富源 ，王林林 ，王昌亮 ，3，趙銳 ，官大威

（1.中國醫科大學法醫學院 法醫司法鑒定中心，遼寧 沈陽 110112；2.智慧檢務創新研究院 智慧司法鑒定聯合實驗室，遼寧 沈陽 110112；3.遼寧省人民檢察院，遼寧 沈陽 110033）

1 案 例

1.1 簡要案情

李某，男，40歲。某年3月13日10：00許，因瑣事被他人腳踢左上腹部一下，之后數日常感不適，未予治療。3月20日李某又被另一人踢右臀部一腳。當晚22：00許，李某開始感覺腹部明顯疼痛。次日凌晨04：00許，李某上廁所時摔倒在地，被送至醫院。經檢查確診為脾破裂，于當日行脾摘除手術，治愈后出院。因案件需要，相關部門委托本中心對李某脾破裂的損傷時間進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

李某于某年3月21日17：00因“左上腹外傷8d，腹痛伴頭暈乏力1d”被收治入院。腹部彩超示：脾內可見范圍約9.8 cm×7.4 cm的混合性回聲，形態不規則，其內可見血流顯示；腹腔可見游離液性暗區。腹部CT示：脾增大，其內密度不均勻，腹腔積液。診斷：失血性休克代償期，腹部閉合性損傷，脾破裂？當日于全身麻醉下行“剖腹探查術”，術中見腹腔內有大量積血及凝血塊約1 500 mL，脾膈面有一8 cm×8 cm被膜下血腫，已破裂出血，予行“脾切除術”。病理報告單記載：脾破裂口長5cm，旁邊形成直徑8cm血腫，鏡下見脾組織破裂處大量出血，旁邊被膜下有大量血塊聚積。

1.3 組織病理學檢驗

對2塊送檢脾組織石蠟標本制作5μm厚連續切片，進行蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色、Mallory三色染色，同時應用兔抗人α-平滑肌肌動蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）多克隆抗體（ab5694，美國Abcam公司），采用生物素-鏈霉卵白素免疫組化檢測試劑盒（SP-9001，北京中杉金橋生物技術有限公司）進行免疫組織化學染色，以磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered saline，PBS）替代一抗進行陰性對照，蘇木素進行細胞核復染。

HE染色結果（圖1）示：脾被膜缺如，實質內散在片狀出血，大部分紅細胞結構清晰；部分出血區可見散在條索狀纖維素樣物形成，出血區邊緣與脾組織交界處可見較多以中性粒細胞為主的多核粒細胞（新鮮出血區）；個別出血區周圍可見粉染的帶狀薄層纖維組織樣物，并可見少量梭形成纖維細胞樣細胞（陳舊出血區）。

圖1 脾組織病理學改變（HE×200）

Mallory三色染色結果（圖2）示：出血區大部分紅細胞呈橙紅色，少數為暗紫紅色，出血區內條索狀纖維素樣物呈紫色（新鮮出血區）；HE染色所見的出血區周圍粉染的帶狀薄層纖維組織樣物中可見散在細條狀藍染的膠原纖維，少數膠原纖維已延伸至出血邊緣區（陳舊出血區）。

圖2 脾組織Mallory三色染色結果（×200）

免疫組織化學染色結果（圖3）示：脾竇內皮細胞、脾小梁和血管壁可見散在少量α-SMA陽性細胞（新鮮出血區）；血液細胞（包括白細胞和紅細胞）均呈α-SMA陰性；出血區周圍可見較密集的α-SMA陽性細胞，表明該區域已出現較多的肌成纖維細胞（陳舊出血區）；陰性對照切片中未檢見α-SMA陽性細胞。

圖3 脾組織α-SMA免疫組織化學染色結果（×200）

1.4 鑒定意見

近期脾破裂（損傷）時間為12～24 h；遠期脾破裂（損傷）時間為8～14d。

2 討 論

脾位于左季肋部深處，除銳器及火器可造成脾開放性損傷外，鈍性暴力（直接或間接）均可導致脾破裂，故脾破裂在法醫學鑒定中十分常見[1]。脾破裂分為中央型破裂（破裂在脾實質深部）、被膜下破裂（破裂在脾實質周邊部分）和真性破裂（破裂累及被膜）3種。按時間分為急性脾破裂和遲發性脾破裂。外傷性脾破裂一般在傷后即刻發生，又稱為急性脾破裂；若外傷后先有被膜下或脾內出血形成被膜下血腫，數天、數周甚至更長時間后發生被膜穿破，稱為外傷性遲發性脾破裂[2]。急性脾破裂與外傷的關系明確，在法醫學鑒定中易鑒別，但外傷性遲發性脾破裂需判斷脾破裂與外力之間的關系，常涉及脾破裂損傷時間推斷。BAUDET[3]于1907年首次提出脾損傷至發生遲發性脾破裂期間存在一段臨床靜止期，傷者可無明顯的臨床表現。有研究[4-6]發現，50%的腹部受傷者傷后1周內出現脾出血，25%的受傷者傷后2周左右出現脾出血，10%的受傷者超過4周出現脾出血。由于臨床靜止期的存在，通過脾破裂損傷時間推斷判斷外傷與脾破裂之間的因果關系成為案（事）件處理的關鍵依據，具有重要的法醫學意義[7-8]。

遲發性脾破裂的損傷時間推斷主要依據被膜下血腫區組織病理學的時間變化規律[9]。通過觀察損傷區及周邊區紅細胞、纖維蛋白原、血小板、巨噬細胞、成纖維細胞及膠原纖維形成情況，可判斷脾破裂的發生時間[10-11]。研究結果[12-13]表明：脾破裂后0～6h，出血區周邊可見纖維素性滲出；7～12 h，可見中性粒細胞浸潤；1～3d中性粒細胞數量維持在較高水平，然后減少。同時，脾破裂1 d時，出血區邊緣開始出現SMA陽性細胞；1～2d時，SMA陽性細胞呈網狀分布；2～3d時，出血區域邊緣肌成纖維細胞增生明顯，可見大量SMA陽性細胞；破裂8～14d時，可見明顯肉芽組織生成；超過14d時，產生纖維化瘢痕組織。上述損傷修復的組織病理學改變為法醫學實踐中遲發性脾破裂的損傷時間推斷提供了依據。

本例根據案情，李某既往有明確的左上腹部外傷史，入院診斷為脾破裂，手術中見腹腔內有大量積血及凝血塊，脾破裂、出血診斷明確。經對送檢的脾組織蠟塊進行組織病理學檢驗，見脾實質出血區周圍可見粉染的帶狀薄層纖維組織樣物，并可見少量梭形成纖維細胞樣細胞；Mallory三色染色見散在細條狀膠原纖維形成；免疫組織化學染色示脾組織中部分出血區周圍可見較密集的α-SMA陽性細胞，表明已有肌成纖維細胞形成，依據脾損傷后修復過程的病理學所見，陳舊性出血區域散在膠原纖維，周圍可見大量新生毛細血管形成，管腔中可見少量紅細胞，梭形成纖維細胞及炎癥細胞分布于毛細血管網絡之間，表明陳舊性出血區內已形成肉芽組織，提示該出血區傷后經過時間為8～14 d，與李某初次受傷時間相吻合。同時，脾組織中部分出血區內可見散在條索狀纖維素樣物形成，出血區邊緣與脾組織交界處可見較多以中性粒細胞為主的多核粒細胞，提示其出血后經歷時間為12～24h左右，符合再次出血后經過時間。

法醫學實踐中對疑為外傷性遲發性脾破裂的損傷時間進行推斷時，首先要提取完整可靠的資料，充分了解案情，并對被膜下出血區、出血與脾組織交界區等多部位進行取材，防止遺漏既往脾損傷后修復區域。本例鑒定受理時雖然委托方未能提供全部切除的脾組織（已被處理），但通過多種染色方法仍發現了有意義的組織病理學改變，為遲發性脾破裂損傷時間的推斷提供了依據。