HBsAg陽性產婦不同喂養方式與母嬰垂直傳播的臨床研究

王 震 韓 華

（1蘇州大學醫學部，江蘇 蘇州 215000；2新鄉市中心醫院，河南 新鄉 453000）

乙肝病毒（HBV）感染是當前較為嚴重的世界健康問題，我國是一個HBV感染的高發區，在人群中乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）攜帶者，有40%～50%是通過母嬰垂直傳播被動感染的，其中20%～30%是新生兒產后接觸感染乙肝病毒的[1]。但是母乳是新生兒及嬰兒的最佳食品，乙型肝炎病毒感染的產婦迫切關注能否母乳喂養嬰兒，并且對于慢性乙型肝炎感染產婦是否通過母乳喂養而增加了乙肝病毒母嬰垂直傳播概率也是醫學界一直都在熱點討論的話題。血液或乳汁中HBV DNA陽性是具有傳染性的最直接、特異和靈敏的指標，因此通過檢測產婦血清和母乳中乙肝病毒含量來指導母乳喂養顯得尤為重要。本文采用熒光定量PCR技術檢測乙型肝炎病毒攜帶孕婦血清、產婦初乳及其新生兒血清中HBV-DNA含量，了解孕婦血清與產婦初乳中HBV-DNA 載量的關系以及不同喂養方式嬰兒感染情況，為產后母乳喂養提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年6月至2017年7月在新鄉市中心醫院分娩的慢性HBV感染產婦258例。妊娠期服用抗病毒藥物由產婦自行選擇喂養方式，并根據喂養方式的不同將其分為人工喂養組（135例）與母乳喂養組（123例）。每組根據孕婦分娩前血清HBV-DNA載量進一步分為2個亞組：低病毒載量（≥5×102～＜l×106拷貝/mL）和高病毒載量（≥1×106拷貝/mL），人工喂養組孕婦年齡23～41歲，平均（26.67±3.19）歲；母乳喂養組孕婦年齡22～39歲，平均（25.79±2.76）歲，兩組孕婦年齡的差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①慢性HBV感染孕婦分娩前血清檢測谷丙轉氨酶（ALT）正常。②嬰兒出生2 h內及出生后15～30 d各注射1次乙肝免疫球蛋白，每次200 IU。24 h內接種乙型肝炎疫苗，按照0、1、6個月完成乙型肝炎疫苗的全程接種。使嬰兒完成主動、被動免疫預防HBV的垂直傳播。③嬰兒完成乙肝疫苗接種后7～12個月來本院完成HBV的血清學檢查。本研究對象簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法：所有孕婦及嬰兒血清標本采用熒光定量PCR方法進行HBV-DNA定量，采用微粒子化學發光法檢測HBV血清學標志物，產后采集初乳（產后2～4 d）3～5 mL，陽性標準為HBV-DNA＞5.0×10E2 IU/mL。試劑由上海科華生物工程股份有限公司提供。比較母乳喂養組與人工喂養組的嬰兒基本情況及產婦初乳HBV-DNA載量。嬰兒在7～12個月齡基本完成3針乙型肝炎疫苗接種，根據《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南（第1版）》判斷母嬰阻斷失敗、免疫成功和免疫無應答。嬰兒接種完畢后1個月后來本院進行HBV血清學檢查和HBV-DNA檢測，結果中HBeAg陽性或乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或者血清中可以檢測到HBV-DNA均可定義為母嬰阻斷失敗，HBsAg陰性、抗HBsAg陽性、血清中未檢測到HBV-DNA可定義為免疫成功，HBsAg陰性、抗HBsAg低于10 U/mL、血清中未檢測到HBVDNA可定義為免疫無應答。

1.3 統計學方法：采用統計學軟件SPSS 18.0進行數據處理。計量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）。比較采用t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 產婦初乳及嬰兒出生基本情況比較：258例孕婦共分娩258例嬰兒，嬰兒出生體質量、身高差異均無統計學意義（均P＞0.05）。母乳喂養組與人工喂養組產婦初乳陽性率分別為8.9%（11/123）與6.7%（9/135），差異無統計學意義（P＞0.05）。低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養組與人工喂養組初乳陽性率分別為1.7%（1/60）與1.6%（1/62）、15.9%（10/63）與10.9%（8/73），差異均無統計學意義（P＞0.05）。低病毒載量組和高病毒載量組產婦初乳陽性率分別為1.6%和13.2%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 新生兒隨訪結果：所有嬰兒接種完乙型肝炎疫苗后于7～12個月齡來本院檢測HBV血清情況，低病毒載量和高病毒載量母乳喂養組113例免疫成功、3例免疫無應答。人工喂養組123例免疫成功、3例免疫無應答。差異均無統計學意義（均P＞0.05）。258例嬰兒中16例發生HBV感染，感染率為6.2%（16/258），母乳喂養組與人工喂養組嬰兒感染率分別為5.6%（7/123）與6.7%（9/135）。低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養組與人工喂養組嬰兒感染率分別為1.7%（1/60）與1.6%（1/62）、9.5%（6/63）與10.9%（8/73），嬰兒感染率差異均無統計學意義（P＞0.05）。高病毒載量組嬰兒感染率[10.3%（14/136）]高于低病毒載量組[1.6%（2/122）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 產婦初乳、嬰兒母嬰阻斷情況比較[n（%）]

3 討 論

乙肝病毒母嬰傳播主要有3 種途徑，產前宮內傳播、圍生期傳播和母乳喂養傳播。母乳是嬰兒最理想的食物，但是乙肝病毒攜帶者能否母乳喂養尚有爭議。相關學者認為HBsAg 陽性產婦初乳中可以檢出HBsAg 和HBV DNA，當新生兒消化道有破損、潰瘍時，HBV 就可能通過毛細血管進入血液循環而引起其感染，因此將不適宜采用母乳喂養[2]。支持母乳喂養者認為，盡管乳汁中可以檢測出HBV-DNA，但其陽性率和病毒載量遠低于血清，主、被動聯合免疫的嬰兒母乳喂養不增加感染風險[3]。因此通過檢測產婦血清和初乳中乙肝病毒含量是指導新生兒喂養方式的一個較為科學的辦法。本研究結果顯示，所有HBsAg陽性孕婦初乳中都檢測到了HBV，母乳喂養組與人工喂養組產婦初乳陽性率分別為8.9%與6.7%。低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養組與人工喂養組初乳陽性率分別為1.7%與1.6%、15.9%與10.9%，差異均無統計學意義。盡管乳汁中可以檢測出HBV，但其陽性率和病毒載量都明顯低于血清，而嬰兒在宮內和產時接觸病毒的概率和病毒的數量遠遠高于母乳，嬰兒感染HBV大多發生在母親宮內或產程中或產后，與是否進行母乳喂養關系不大[4]。本研究中低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養組與人工喂養組嬰兒感染率差異均無統計學意義。這與相關研究結果一致[5]。提示HBsAg 陽性的產婦所生的嬰兒按規定聯合免疫，免疫效果相對良好，能有效阻斷HBV 母嬰垂直傳播，母乳喂養不增加嬰兒感染風險，人工喂養也并不能減少HBV的母嬰傳播。

本研究還顯示，低病毒載量組和高病毒載量組產婦初乳陽性率分別為1.6%和13.2%。258例嬰兒中16例發生HBV感染，其中高病毒載量組嬰兒HBV感染14例，感染率（10.3%）明顯高于低病毒載量組（1.6%），差異均有統計學意義。產婦初乳HBV-DNA的陽性率及嬰兒HBV感染率均與孕婦血清中HBV-DNA 的含量有相關性，血清中HBV-DNA含量高的產婦，其初乳HBV-DNA陽性率及嬰兒HBV感染率也高，這與相關研究結果一致[6]。雖然所有嬰兒出生后都進行了聯合免疫，但本次研究仍有部分嬰兒發生母嬰阻斷失敗，并且多發生在血液中較高水平病毒載量的孕婦，考慮與喂養方式無關，而與宮內感染有關[7]。目前，多數研究認為[8]母體HBV-DNA載量≥106拷貝/mL是HBV母嬰傳播的閾值，在此閾值以上孕婦妊娠中晚期有必要進行乙型肝炎免疫球蛋白被動免疫或者核苷酸藥物治療，加大對病毒復制的抑制效果，降低病毒載量，提高母嬰阻斷成功率，并對高危兒加強隨訪和免疫保護。

綜上所述，在聯合免疫的前提下，慢性HBV感染產婦采用母乳喂養不增加嬰兒感染風險。高病毒載量孕婦妊娠中晚期提倡抗病毒治療，降低宮內感染，提高母嬰阻斷效果。總之，在經過正規的免疫預防后，應鼓勵HBV攜帶母親采用母乳喂養，喂養方式不影響母嬰傳播阻斷效果。