HELLP綜合征23例臨床分析

董紅霞

（北京懷柔醫院，北京 101400）

HELLP綜合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count syndrome，HELLP）是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要特點的疾病，是妊娠期嚴重并發癥，多數為子癇前期的嚴重階段?？砂l生多臟器功能損害，如腦水腫、腦出血、視網膜脫落、肺水腫、肝被膜下出血、肝破裂、急性肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、胎盤早剝及胎兒生長受限等[1]，且病情越嚴重，病死率越高。隨著二胎政策開放，高危孕產婦明顯增多，HELLP綜合征的發病率也有升高的趨勢。本研究對我院近3年來的23例HELLP綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析并予總結，以對臨床工作提供參考依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年11月至2018年11月我院收治的23例HELLP綜合征患者的臨床資料。患者年齡26～41歲，平均年齡（31.08±4.44）歲；發病孕周27+1～41+3周，其中：停經27+1～27+6周1例，28～31+6周2例，32～36+6周5例，37～40+4周15例；初產婦13例，經產婦10例，孕次1～4次，未行產檢者2例，均為高齡經產婦。雙胎2例，單胎21例。合并子癇3例，其中產后子癇1例，合并重度子癇前期13例，其中早發型3例，合并輕度子癇前期4例，無高血壓合并癥者3例。

1.2 診斷標準：參考美國Tennessee大學制定的實驗室診斷標準[2]：①血管內溶血：外周血涂片見變形、破碎的紅細胞，網織紅細胞的數量增加，和（或）總膽紅素≥20.5 μmol/L，和（或）乳酸脫氫酶（LDH）≥600 U/L；②肝酶升高：丙氨酸轉氨酶（ALT）≥40 U/L或天冬氨酸轉氨酶（AST）升高≥70 U/L；③血小板減少，PLT＜100×109/L。以上3項指標均異常為完全性HELLP綜合征，符合其中一項或兩項則稱為部分性HELLP綜合征。

1.3 方法：回顧患者病歷資料，收集其產檢情況，入院情況，臨床表現，實驗室檢查，診治經過，母兒結局等臨床資料，相關數據進行統計學分析。

1.4 統計學處理：采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 發生情況：2014年11月至2018年11月我院共分娩9793例，其中子癇3例，重度子癇前期242例，輕度子癇前期394例，合并HELLP綜合征23例。其中部分性HELLP綜合征患者18例，完全性HELLP綜合征5例。產前發病13例，產后發病10例。HELLP綜合征患者占同期分娩總數的0.002%，占重度子癇前期-子癇病例的0.09%。

2.2 臨床癥狀：20例患者表現出不同程度的高血壓、水腫癥狀，5例完全性HELLP患者中3例為子癇，1例為重度子癇前期，1例輕度子癇前期，18例部分性HELLP患者中12例為重度子癇前期，3例為輕度子癇前期，3例無高血壓疾病。出現上腹痛、腹脹4例，嘔吐3例，昏迷3例。

2.3 實驗室結果：完全性HELLP組的LDH、TBIL均高于部分性HELLP組，而PLT值低于部分性HELLP組，差異有統計學意義（P＜0.05），ALT、AST值的比較差異無統計學意義，見表1。

2.4 分娩方式及麻醉方式：23例中，自然分娩4例，剖宮產19例，局麻+全麻4例。產前發病者僅1例足月自娩，其余均為剖宮產終止妊娠，其中4例轉入我院上級醫院（中日友好醫院）行剖宮產，除1例孕27+1周住院期待治療至28+3周剖宮產終止妊娠，其余均為發病后24 h內終止妊娠。應用地塞米松治療16例，6例予輸入血小板治療。

2.5 圍生結局：孕產婦嚴重并發癥有：多臟器衰竭、DIC4例，胎盤早剝1例，產后出血5例，均無產婦死亡。發生多臟器衰竭及DIC嚴重并發癥中，合并子癇及重度子癇前期3例，其中1例因絨毛膜羊膜炎剖宮產，僅合并甲狀腺功能減退癥，無高血壓疾病患者產后并發HELLP綜合征，證實了并非所有HELLP綜合征患者均有高血壓，且可能會發生嚴重的不良結局，值得臨床注意。圍生兒情況：新生兒早產8例，胎兒生長受限1例，輕度窒息1例，重度窒息1例。有10例新生兒因為體質量過低或其他并發癥轉入兒科或北京八一兒童醫院治療。

3 討 論

3.1 發病率 國外報道，HELLP綜合征發病率占妊娠總數的0.5%～0.9%，其在重度子癇前期患者中的發病率為10%～20%[3]。國內學者統計，我國HELLP綜合征的發病率明顯低于國外，僅占重度妊娠期高血壓疾病的2.7%[4]。本研究表明，HELLP綜合征在我院妊娠期婦女中的發病率為0.002%，在重度子癇前期患者中的發病率為0.09%，遠低于上述報道的發病率，原因可能有目前孕婦保健意識增強，加強孕期監護，扼制了妊娠期高血壓疾病的進一步進展。

HELLP綜合征可發生于妊娠中晚期及產后數日，約70%的HELLP綜合征發生于產前，80%發生于妊娠37周前[5]。可伴或不伴有高血壓[6]。本次報道的HELLP綜合征病例3例無高血壓疾病，與文獻報道一致；但產前發生HELLP綜合征占57%，孕37周前發生HEELP綜合征比率僅占35%，與文獻報道不一致，原因可能與樣本少有關。

3.2 發病機制：HELLP綜合征的發病機制并不很清楚，有免疫排斥、補體激活學說和脂代謝異常學說等，有待進一步研究。但主要病理生理改變為血管痙攣、血管內皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積、紅細胞破壞和終末器官缺血等，與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發展為HEELP綜合征的啟動機制尚不清楚[7]。

表1 兩組實驗室指標比較（±s）

表1 兩組實驗室指標比較（±s）

組別 TBIL(μmol/L) LDH(U/L) PLT(×109/L) AST(U/L) ALT(U/L)完全性HELLP(n=5) 45.02±21.30 4822.40±2899.86 38.00±19.23 630.72±840.72 387.66±445.97部分性HELLP(n=13) 14.85±12.53 735.67± 435.35 108.11±51.21 62.92±93.34 81.78±195.48 t值 3.024 3.141 -2.961 1.508 1.494 P值 0.031 0.034 0.007 0.206 0.203

3.3 臨床表現及診斷：HELLP綜合征大約85%的患者可表現為高血壓和蛋白尿，部分患者血壓正常。其臨床表現無特異性，可有全身不適類似病毒感染的癥狀、上腹痛、惡心嘔吐、頭痛等。由于早期診斷甚為重要，所以一旦孕婦在孕晚期出現不適或病毒性感染的癥狀，或重度子癇前期患者出現上述癥狀時，應及時作血常規及肝功等檢查，以便盡早明確診斷。

HELLP綜合征的診斷需依據實驗室檢查最終明確。①不同程度的血管內溶血：目前已明確了診斷溶血最敏感的方法是血清結合珠蛋白的測定，在85%～97%的HELLP綜合征患者中均有明顯下降。常出現在血小板減少之前[7]。網織紅細胞增加亦是表現溶血的敏感指標，輕度溶血時即可出現。②肝功能檢查：肝酶的升高。③血小板下降：臨床上血小板計數＜100×109/L是HELLP綜合征的診斷標準之一，若≤150×109/L，為警戒值，尤其是合并FGR或血小板動態下降的患者。根據Mississippi分類法[8]按血小板計數將HELLP綜合征劃分為3級：Ⅰ級：血小板≤50×109/L，Ⅱ級：血小板（50～100）×109/L，Ⅲ級：血小板（100～150）×109/L。目前一般認為血小板計數和血LDH水平與HELLP綜合征的嚴重程度關系密切，血小板、LDH水平可預測該病的嚴重程度，也是衡量HELLP綜合征治療恢復和遠期治療效果的指標[9]。本組的結果也部分證實了這一觀點，完全性HELLP組的LDH高于部分性HELLP組，而PLT值低于部分性HELLP組（P＜0.05），提示完全性HELLP綜合征患者的病情更重。

3.3 治療：HELLP綜合征最根本的誘因是妊娠，適時終止妊娠是治療的基礎[10]。

3.3.1 終止妊娠時機：HELLP綜合征為進行性疾病，會隨著妊娠的繼續而出現各種不良后果，最有效的治療為終止妊娠，選擇恰當的妊娠終止時機對改善母嬰預后意義重大。多數研究認為妊娠≥34周立即終止妊娠，終止妊娠后病情迅速好轉，血小板和肝酶的異常指標逐漸恢復正常；關于妊娠＜34周的病例期待治療的選擇與終止妊娠的時機仍有爭議[11-12]?？堤K婭等[13]認為妊娠＜34周病情平穩的HELLP綜合征患者尤其是部分性HELLP，密切監護母兒情況下，適當期待治療超過48 h，能在一定程度上改善胎兒預后且不增加母體損傷風險。而對于孕34周還是32周為一界點，國內學者也有不同的看法。王完英等[14]以32周為一界點，認為適時終止妊娠孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應立即終止妊娠；若孕婦病情穩定、妊娠32周以內、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應考慮對癥處理、延長孕周，通常在期待治療4天內終止妊娠。期待治療的目的是促進胎肺成熟，提高新生兒成活率。但在期待治療過程中應密切加強對孕婦及胎兒的監護，及時根據病情變化調整治療方案。

3.3.2 積極治療妊高征：妊高征是原發疾病，是引起HELLP綜合征的根本原因。給予HELLP綜合征患者解痙、降壓、鎮靜、擴容和利尿等措施有利于緩解疾病的發生和發展。熊慶[15]認為：HELLP綜合征的患者，不論其是否有高血壓，都應使用硫酸鎂來預防子癇的發生。

3.3.3 糖皮質激素的應用和血小板輸注：有研究表明[16]，用小劑量糖皮質激素結合血小板可以減少孕婦不良反應、縮短住院時間、降低轉氨酶、增加血小板計數，另外還可以提高胎兒存活率。楊默等[17]指出：糖皮質激素可以使病情迅速好轉，它是通過降低血管的通透性，減少出血，從而達到提高血小板數量的目的，而且糖皮質激素可以降低肝酶，讓患者有充足的時間等待救治。血小板輸注治療則可快速提高血小板數量，可以用于急需進行剖宮產的患者。國外學者Matchabap指出輸注血小板和使用腎上腺皮質激素的指征[18]。血小板計數：①＞50×109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時，不建議預防性輸注血小板或剖宮產術前輸注血小板；②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質激素治療；③＜50×109/L且血小板計數迅速下降或存在凝血功能障礙時應考慮備血，包括血小板；④＜20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板，剖宮產前建議輸注血小板。

3.3.4 抗凝藥物的應用：有學者認為[19]當血小板＜75×109/L時，給予阿司匹林或潘生丁等，可抑制血栓素的形成，但應注意檢測凝血功能。但實際工作中，應用抗凝劑較少，主要考慮到血小板少本身出血風險大的問題，應該從改善血小板聚集方面考慮，對改善患者預后應該會有利。

3.4 分娩方式：HELLP綜合征雖不是剖宮產指征，但對該病患者可酌情放寬剖宮產指征，根據母兒情況綜合考慮是否選擇陰道試產。實際工作中，HELLP綜合征患者以剖宮產終止妊娠多見，本研究23例HELLP綜合征，自然分娩4例，剖宮產19例，剖宮產率占83%。

3.5 麻醉：血小板減少，有局部出血危險，故陰部神經阻滯和硬膜外麻醉為禁忌，宜采用局部浸潤麻醉和全身麻醉。血小板計數＞70×109/L，如無凝血功能障礙和進行性血小板計數下降，首選區域麻醉[20]。本研究采用局麻+全麻4例，此4例血小板計數在（34～93）×109/L之間，通過文獻閱讀，對血小板計數＞70×109/L，可放心施行硬膜外麻醉，避免局麻對手術實施造成的困難。

總之，HELLP綜合征是一種嚴重的產科并發癥，臨床上應高度重視其發病，提高孕婦保健意識，做好宣教及孕期保健，早期診斷并及時干預可預防嚴重并發癥的發生，以降低母兒不良妊娠結局。