中醫(yī)護(hù)理模式對(duì)卒中后抑郁患者負(fù)面情緒、生活質(zhì)量以及睡眠質(zhì)量的效果研究

吳惠娟 李小娜

（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院（廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），廣東 廣州 510700）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）被認(rèn)為是腦卒中并發(fā)癥中最為常見的神經(jīng)精神后果，持續(xù)的抑郁癥不僅增加了疾病的惡化，而且還引起社會(huì)功能缺陷，增加了自殺的風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，這種情況會(huì)對(duì)自身的認(rèn)知功能、軀體功能恢復(fù)和生存產(chǎn)生不利的影響。PSD

的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，Palomaki等[2]發(fā)現(xiàn)68%腦梗死患者入院時(shí)有睡眠質(zhì)量問題，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損、卒中后抑郁情況加重，同時(shí)腦卒中抑郁患者的睡眠障礙會(huì)加重使其日常生活、認(rèn)知功能等下降。研究表明中醫(yī)臨床護(hù)理干預(yù)[3]是一種傳統(tǒng)中醫(yī)方法，具有改善腦梗死患者的神經(jīng)功能、能增加患者康復(fù)主動(dòng)性、改善心身健康和提高生活質(zhì)量的價(jià)值，能有效降低腦梗死患者的致殘率和病死率。本次研究在基本的常規(guī)護(hù)理上聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理，旨在探討中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)PSD患者的影響，從PSD患者負(fù)面情緒、生活質(zhì)量以及睡眠質(zhì)量。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料：回顧分析暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔區(qū)中醫(yī)院的從2014年1月至2017年1月的腦卒中后抑郁的患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組30例，其中男16例，女14例，平均年齡（59.45±4.98）歲；觀察組30例，其中男13例，女17例，平均年齡（62.57±6.24）歲，文化程度、職業(yè)、抑郁程度、腦卒中發(fā)作次數(shù)等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差別。

1.2 納入研究對(duì)象。標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆中華腦血管《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，各患者均以CT或者M(jìn)RI明確腦血管疾病；且符合《中國精神疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）中的抑郁癥診斷，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depressive Scale，HAMD）總分?jǐn)?shù)≥20分納入研究對(duì)象。②病程＞半年，年齡＞30且≤65歲。③無嚴(yán)重肢體神經(jīng)功能損害、無意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙和無各種失語、表達(dá)障礙、智能受損。④無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無癲癇、精神病史、青光眼病史。⑤無服用各種毒品、治療精神類藥物。⑥已簽署治療知情同意書。

1.3 納入非卒中后抑郁研究對(duì)象：①符合全國第四屆中華腦血管《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，各患者均以CT或者M(jìn)RI明確腦血管疾病；且符合《中國精神疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）中的抑郁癥診斷，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depressive Scale，HAMD）總分?jǐn)?shù)＜7分納入研究對(duì)象。

1.4 研究方法：對(duì)照組予正常的腦血管二級(jí)預(yù)防、抗抑郁藥物醫(yī)囑以及常規(guī)的護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中醫(yī)護(hù)理模式干預(yù)，包括：①中醫(yī)情志護(hù)理：實(shí)施護(hù)理工作前評(píng)估患者的心理狀態(tài)，不良情緒會(huì)導(dǎo)致疾病的加重，因而及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，利用“三因制宜”法予患者心理支持和安慰，綜合運(yùn)用語言開導(dǎo)式、以喜勝悲、移情易物等方式進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理，同時(shí)對(duì)患者態(tài)度和藹、語氣輕柔，虛心接受患者提出的建議，調(diào)動(dòng)患者和家屬積極性去配治療方案，與患者建立良好的護(hù)理關(guān)系。例如患者為虛膽怯型，表現(xiàn)出驚慌、失望、抑郁，護(hù)士工作應(yīng)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)積極地態(tài)度，調(diào)整氣血、增強(qiáng)臟腑正氣。②飲食護(hù)理：飲食是是人體氣血津液的來源，能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。缺血性腦卒中患者控制食量，低鹽低脂飲食，對(duì)于2型糖尿病或者糖耐量異常應(yīng)訂制低低糖飲食，針對(duì)患者個(gè)體情況，進(jìn)行飲食調(diào)整、建議其飲食餐單。對(duì)于吞咽困難患者可使用鼻飼流質(zhì)食物，但注意吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂等問題，可在食物加入山藥粉劑、大米番薯湯等；對(duì)于中醫(yī)辨證為脾虛患者，可予添加輔食茯苓薏米粥，提升脾臟轉(zhuǎn)化水谷精微的能力，清熱祛濕和健脾利水。辨證為瘀阻脈絡(luò)者，予山楂葉汁熬粥，活血化瘀，和固保脾胃；③肢體鍛煉護(hù)理和中醫(yī)康復(fù)療法：鼓勵(lì)患者積極配合早期康復(fù)治療，減少肌肉萎縮和神經(jīng)功能缺失，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行按摩、推拿、針灸，鼓勵(lì)能自行行走或者扶持下可以走動(dòng)的患者下床康復(fù)、鍛煉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；對(duì)臥床的患者進(jìn)行各種關(guān)節(jié)鍛煉貨關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡早鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。同時(shí)可給予中康復(fù)針灸治療，針灸頭部穴位取人中或者百合，患側(cè)肢體可針灸曲池、內(nèi)外關(guān)、合谷，患側(cè)下肢可應(yīng)用三陰交、足三里等啊，以針灸部位有酸脹感并向周圍放射為易，急性期采用瀉法、恢復(fù)期采用補(bǔ)法。同時(shí)實(shí)施中藥泡足、艾療、耳穴貼等。④認(rèn)知功能鍛煉：根據(jù)患者病癥情況，可對(duì)患者實(shí)施益智湯類調(diào)理，同時(shí)積極與患者溝通、交談，增加患者對(duì)外界的辨識(shí)能力，減少沉默寡言狀態(tài)，提出患者以前所感興趣的事情，同時(shí)與家屬制定鍛煉認(rèn)知能力計(jì)劃，讓家屬一起積極參與，通過反復(fù)鍛煉，降低患者抑郁自殺傾向的狀態(tài)。

1.5 評(píng)估方法：以抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[4]以及焦慮狀態(tài)自評(píng)量表評(píng)分（Self-Rating Anxiety Scale ，SAS）[5]評(píng)估心理狀態(tài)，適用于具有抑郁、焦慮癥狀的成年人，具有廣泛的應(yīng)用性，每個(gè)量表共20項(xiàng)題目，分值分別是1～4分，界限為50分，分?jǐn)?shù)越高其抑郁、焦慮狀態(tài)越高。生活質(zhì)量量表采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[6]，每條題目分別是1～5分，此量表總分為100，分值越高生存質(zhì)量越好。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)定被試最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的SDS以及SAS評(píng)分：與對(duì)照組比較，觀察組的抑郁自我評(píng)分、焦慮狀態(tài)評(píng)分均下降，提示中醫(yī)護(hù)理能能降低PSD患者負(fù)面情緒，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PSD患者的SDS、SAS評(píng)分比較情況（±s）

表1 兩組PSD患者的SDS、SAS評(píng)分比較情況（±s）

觀察指標(biāo) 對(duì)照組(n=30例) 觀察組(n=30例)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后SDS 57.40±10.57 48.00±5.56 54.07±5.78 46.67±3.70 SAS 56.07±7.45 41.27±8.21*#53.40±4.90 41.20±6.70*#

2.2 兩組患者護(hù)理后的生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF）：中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的觀察組中WHOQOL-BREF評(píng)分高于對(duì)照組，在心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、生存質(zhì)量評(píng)分較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理后的WHOQOL-BREF評(píng)分比較（±s）

表2 兩組護(hù)理后的WHOQOL-BREF評(píng)分比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05

觀察指標(biāo) 對(duì)照組(n=30例) 觀察組(n=30例)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后心理功能 38.94±3.81 40.93±3.62 39.02±3.25 44.73±4.80*#軀體功能 53.25±3.85 58.33±4.78 54.08±4.27 61.67±3.60*#社會(huì)功能 52.74±6.57 55.93±7.45 53.12±6.97 62.13±7.70*#物質(zhì)功能 49.01±2.78 50.47±3.60 48.87±3.15 51.47±3.60生存質(zhì)量 57.25±4.33 62.13±3.68 58.21±3.29 67.07±4.53*#

2.3 兩組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比較：觀察組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比較（±s）

表3 兩組護(hù)理前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05

觀察指標(biāo) 對(duì)照組(n=30例) 觀察組(n=30例)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后睡眠質(zhì)量 2.80±0.88 2.54±0.15 2.65±0.59 1.32±0.76*#入睡時(shí)間 2.82±0.46 2.32±0.75 2.76±0.69 0.97±0.68*#睡眠時(shí)間 2.78±0.48 2.49±0.35 2.43±0.86 1.09±0.41*#睡眠效率 2.51±0.84 2.89±0.47 2.84±0.57 1.62±0.87*#睡眠障礙 2.86±0.54 2.30±0.52 2.43±0.32 1.02±0.74*#日間功能障礙 2.14±0.42 2.56±0.81 2.25±0.53 0.94±0.65*#總分 17.24±2.0816.83±2.31 16.54±2.41 7.24±3.08*#

3 討 論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)常見疾病，包括腦梗死和腦出血，其常見的腦卒中情緒并發(fā)癥是卒中后抑郁（PSD）[7]，卒中后發(fā)生抑郁的發(fā)病率大概20%～75%[8]，且腦卒中3個(gè)月后PSD的發(fā)病率逐漸增加，影響大部分腦卒中患者康復(fù)治療的進(jìn)度。

腦卒中后抑郁的狀態(tài)使患者長期處于被動(dòng)心態(tài)，不積極配合治療、康復(fù)鍛煉，逐漸產(chǎn)生負(fù)面情緒、焦慮抑郁狀態(tài)以及生存質(zhì)量的下降，導(dǎo)致治療效果不太理想。在日常臨床護(hù)理對(duì)PSD認(rèn)識(shí)仍不足，未能在臨床上予足夠重視，停留在對(duì)PSD患者當(dāng)作腦卒中的常規(guī)護(hù)理工作[9]。卒中后抑郁在中醫(yī)上屬于“氣機(jī)郁滯”、“情志內(nèi)傷”，導(dǎo)致卒中后抑郁患者五臟六腑功能紊亂、陰陽不和、經(jīng)絡(luò)阻塞，引起痰瘀濁毒滯在腦內(nèi)而致竅心神紊亂。腦卒中后抑郁患者常表現(xiàn)為情緒不寧、胸悶脅脹、怒哭無常，甚至經(jīng)常發(fā)生失眠，

導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，研究表示中醫(yī)護(hù)理干預(yù)[10]例如配合穴位針刺能改善腦卒中后睡眠障礙的癥狀，能減輕患者的不良情緒和改善睡眠障礙給患者的壓力，從根本上改善睡眠障礙，減低腦卒中抑郁的發(fā)生率。有研究表明中醫(yī)護(hù)理能改善PSD患者抑郁狀態(tài)和提高日常生活能力[11]，本次研究是一種比較具體的中醫(yī)情志心理干預(yù)法，中醫(yī)護(hù)理模式是根據(jù)中醫(yī)五行相生相克理療，悲屬金，喜屬火，火能克金；PSD患者的臨床癥狀、負(fù)面情緒表現(xiàn)均屬“悲”的情志范疇，而中醫(yī)護(hù)理模式根據(jù)整體觀念指導(dǎo)下對(duì)PSD患者癥候而施辯，針對(duì)性地對(duì)PSD患者進(jìn)行護(hù)理，對(duì)肝氣郁結(jié)著重調(diào)治臟腑陰陽，不寐者著重調(diào)暢血?dú)猓瑥亩型芨纳芇SD患者抑郁、焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，同時(shí)也不引起藥物依賴、起醫(yī)源性疾患[12]。本研究通過中醫(yī)護(hù)理PSD患者，發(fā)現(xiàn)給中醫(yī)護(hù)理模式的觀察組的抑郁自評(píng)量表評(píng)分（SDS）、焦慮狀態(tài)的評(píng)分（SAS）比對(duì)照組要低，提示中醫(yī)護(hù)理模能夠改善PSD患者一定程度的負(fù)面情緒、焦慮抑郁狀態(tài)。通過生存質(zhì)量測定量表（HOQOL-BREF）發(fā)現(xiàn)情志護(hù)理后的觀察組分?jǐn)?shù)比對(duì)照組高，表明情志護(hù)理能改善PSD患者生活質(zhì)量，促進(jìn)PSD患者心身健康。同時(shí)中醫(yī)護(hù)理模式改善PSD患者的睡眠質(zhì)量，增加睡眠時(shí)間和提高睡眠效率，降低入睡時(shí)間和睡眠障礙，從而減少PSD患者長期抑郁情緒引起的失眠癥狀。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理能改善PSD患者的負(fù)面情緒、提高其生存質(zhì)量，同時(shí)能改善PSD患者睡眠質(zhì)量，減輕PSD癥狀。