一例動脈瘤破裂引起的自發性急性硬膜下血腫診治體會

童康強 張春陽

【摘要】非創傷性或自發性急性硬膜下血腫是罕見的，其病因多為動脈瘤破裂出血。本案例描述了由于眼動脈段頸內動脈瘤破裂發生蛛網膜下腔出血相關的急性硬腦膜下血腫的診斷及治療。在其診療中，要詳細詢問病史，對懷疑因動脈瘤破裂引起患者，應盡早行CTA檢查明確病因，避免動脈瘤再次破裂出血，并且及時處理急性硬膜下血腫。

【關鍵詞】急性硬膜下血腫；動脈瘤；診治體會

【中圖分類號】R739.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.8..02

大多數急性硬膜下血腫（Acute Subdural Hematoma，ASDH）的發生是由于頭部創傷，非創傷性或自發性ASDH是罕見的，其病因多為動脈瘤破裂出血[1]。現就本院2017年12月份收治的一位眼動脈段頸內動脈瘤破裂出現ASDH病人的診治體會，報道如下。

1 病例報告

患者，男，36歲，在體力勞動中突發頭痛、頭暈4小時，伴有嘔吐1次來院就診，急診查頭顱CT提示右側硬膜下血腫，大腦縱裂高密度影，神經系統查體無陽性體征，診斷為“急性硬膜下血腫”。入院后1 h，病情逐漸加重，中度昏迷，右側瞳孔5.5 mm，左側瞳孔3.5 mm，雙側對光反應遲鈍，雙側Babinski征陽性。復查CT示右側硬膜下血腫增多，診斷為”腦疝”。急診給予硬膜下血腫清除手術+去骨瓣減壓術。術后第4天，復查頭顱CT示右側額、顳、頂皮肌瓣下方可見明顯梭形高密度影，考慮再次出血，懷疑動脈瘤，遂行腦血管造影檢查，結果為頸內動脈眼動脈段動脈瘤，并行動脈瘤栓塞術。出院后隨訪半年，患者左側肢體肌力3級。

2 討 論

ASDH多由外傷導致腦組織與硬腦膜移位，將皮質與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷引起。自發性或非創傷性ASDH非常少見，最常見的原因是動脈瘤破裂，其他原因還有煙霧病、蛛網膜囊腫、動靜脈畸形、硬腦膜海綿狀血管瘤、硬腦膜動靜脈瘺、腫瘤、骨髓增生異常和紅細胞增多癥[2]。而動脈瘤破裂多出現蛛網膜下腔出血，發生ASDH的患者很罕見，其發生率為0.5%～7.9%。對于動脈瘤破裂引起的ASDH有幾種機制[3]可以解釋：（1）動脈瘤破裂引起小出血伴蛛網膜粘連，動脈瘤再次破裂出血直接流入硬膜下腔。（2）破裂動脈瘤產生的高收縮壓直接打破了蛛網膜，然后血液進入硬膜下腔內產生血腫。（3）動脈瘤破裂出血快速積聚，壓力升高，穿破蛛網膜，并進入硬膜下腔。（4）位于硬膜下腔的頸內動脈瘤破裂直接導致硬膜下血腫。本案例在入院時及術后共有兩次出血，我們認為其機制分別是第4種和第1種。

回顧本案例患者的診療經過，筆者吸取如下經驗：（1）患者入院時頭顱CT檢查示ASDH，而大腦縱裂的高密度影不明顯，并且神經系統查體未出現蛛網膜下腔出血的陽性體征，容易誤診為單純的ASDH。但是患者并未有外傷史，而自發性或非創傷性急性硬膜下血腫最常見的原因是動脈瘤破裂，此時就要考慮動脈瘤破裂，結合頭顱CT示大腦縱裂稍高密度影，更加可以明確。所以，對于ASDH的診療過程中，應詳細詢問病史及查體，并結合輔助檢查。（2）對懷疑動脈瘤的患者，常用的檢查方法是CTA或腦DSA，腦DSA檢查耗時久，但比CTA檢查更準確，針對本案例的患者，患者入院后病情快速加重，此時應選擇CTA檢查以快速明確病因，而腦DSA檢查耗時久，筆者并不建議。有文獻報道[4]，CTA對于腦動脈瘤破裂急性期的診斷優于DSA，并且CTA能很好顯示動脈瘤的大小，形態以及與周邊骨性結構的關系，為下一步手術治療提供有用的信息。故對于動脈瘤破裂引起ASDH的病危患者要盡早行CTA檢查。（3）有文獻報道，15%～20%的動脈瘤在發病后14天內再次破裂出血，其病死率達65%。本案例中患者因病情快速加重，出現腦疝，未能在術前行CTA或DSA檢查，在急診清除硬膜下血腫后，在顱壓不高的情況下，應進一步探查頸內動脈系統，找出動脈瘤，并行動脈瘤夾閉術，避免術后動脈瘤再次破裂出血以及手術的風險。因此，對于動脈瘤破裂引起的ASDH，應盡早處理病因，避免動脈瘤破裂再次出血。（4）本案例患者術后再次發現顱內出血，行腦DSA檢查發現頸內動脈眼動脈段動脈瘤，筆者認為采取了介入栓塞的手段較開顱夾閉更安全，理由是患者再次出血量并不多，且患者已經行去骨瓣減壓術，病人的意識并未加重，故并沒有必要再次行血腫清除術，若再次開顱手術會增加患者的創傷，加重感染風險。

3 結 論

顱內動脈瘤破裂引起ASDH很罕見，且以這種方式出現的患者臨床預后往往較差。正因為動脈瘤破裂引起的ASDH少見，所以臨床醫生更需要警惕，在其診療中要詳細詢問病史，對懷疑因動脈瘤破裂引起患者，應盡早行CTA檢查明確病因，以便于為下一步行動脈瘤夾閉術或介入栓塞提供重要的信息，避免動脈瘤再次破裂出血，并且及時處理ASDH。

參考文獻

[1] Awaji K，Inokuchi R，Ikeda R，et al.Nontraumatic Pure Acute Subdural Hematoma Caused by a Ruptured Cortical Middle Cerebral Artery Aneurysm：Case Report and Literature Review[J].NMC Case Rep J，2016，3（3）：63-66.

[2] Shekarchizadeh A，Masih S，Reza P，et al.Acute Subdural Hematoma and Subarachnoid Hemorrhage Caused by Ruptured Cortical Artery Aneurysm：Case Report and Review of Literature[J].Adv Biomed Res，2017，6：46.

[3] Inokuchi G，Makino Y，Yajima D，et al.A case of acute subdural hematoma due to ruptured aneurysm detected by postmortem angiography[J].Int J Legal Med，2016，130（2）：441-446.

[4] 葉 磊，汪海關，許群峰，等.顱腦損傷合并顱內動脈瘤手術治療一例報告并文獻復習[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2017，30（03）：177-179.

本文編輯：劉欣悅