Carto3系統指導下壓力導管射頻消融治療右側旁道51例

馬瑞芳 張葉 王方 張玲玲

【摘要】目的 觀察Carto3系統指導下使用壓力導管進行右側旁道消融的療效。方法 選取2014年01月～2017年06月收治的經心內電生理檢查證實為右側旁道的患者51例作為研究對象，其中，顯性旁道24例，隱匿性旁道27例。將其隨機分為觀察組25例與對照組26例。兩組均在Carto3系統引導下，一組使用NaviStar消融導管，一組使用SmartTouch壓力消融導管。比較兩組的手術即刻成功率、消融功率、放電次數、手術時間、X線曝光時間、射線劑量、復發率、并發癥的差異。結果 觀察組與對照組比較，消融功率明顯減小[（27.2±6.0）Wvs（35.5±7.0）W，P<0.05]，放電次數明顯減少[（2.8±1.1）次vs（5.5±1.7）次，P<0.05）]，手術時間明顯縮短[（90.7±11.5）minvs（110.5±11.9）min，P<0.05）]，X線曝光時間明顯減少[（1.5±0.3）minvs（3.4±2.0）min，P<0.05）]，射線劑量明顯減少[（101±80）mGyvs（180±77）mGy，P<0.05）]，兩組手術即刻成功率比較，差異無統計學意義[（100% vs 100%，P>0.05）]，隨訪6個月的成功率有明顯差異[（100% vs 84.62%，P<0.05）]，兩組均未出現并發癥。結論 壓力導管消融右側旁道的成功率更高，手術時間及X線曝光時間更少。

【關鍵詞】室上性心動過速；三維標測系統；壓力導管；右側房室旁道；導管消融術

【中圖分類號】R541.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.8..02

目前射頻消融術治療室上性心動過速的成功率高，并發癥少，已成為一線治療。然而其中右側旁路的射頻消融復發率及并發癥較左側旁路高[1]。研究[2]表明導管的頭端和組織之間的壓力影響著心律失常射頻消融的效果，而三尖瓣不容易貼靠是造成右側旁路復發的重要因素[3]。雖然目前三維標測系統的應用較X線指導下的傳統消融降低了手術時間、X線暴露時間和X線輻射量消融[4]。但仍然無法在術中實施監測導管貼靠組織的壓力。目前關于壓力導管行右側旁路的消融的研究很少，為本研究觀察了CARTO3三維電解剖標測系統（后簡稱CARTO3系統）指導下壓力導管射頻消融術治療右側旁路的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年01月～2017年06月收治的經心內電生理檢查證實為右側旁道的患者51例作為研究對象，其中，顯性旁道24例，隱匿性旁道27例。將其隨機分為觀察組25例與對照組26例。其中，觀察組男13例、女12例，平均年齡（46.8±5.4）歲；對照組男12例、女14例，年齡（48.1±6.9）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均未長期口服抗心律失常藥物；心臟超聲檢查均排除器質性心臟病。

1.2 治療方法

手術在停用抗心律失常藥物至少5個半衰期后進行。

1.2.1 電生理檢測方法

①導管放置：在局麻下以SELDING穿刺法，分別經右側頸內靜脈、右側股靜脈插入一根6F十極標測導管至冠狀靜脈竇，6F四極標測導管至希氏束，1根8F四極標測導管至右心室。②心臟刺激：給予心房和心室S1S1和S1S2刺激，誘發心動過速，確定旁道的前向和逆向傳導功能及心動過速的發生機理。必要時可靜脈滴注異丙腎上腺素后再誘發。

1.2.2 標測與射頻消融方法

兩組應用強生（NaviStar）消融導管或（SmartTouch）消融導管。顯性旁道行激動標測標出竇律下前傳心室最早激動點，隱匿性旁道則在心室起搏下或心動過速下行激動標測，標出最早逆傳心房激動點。SmartTouch消融導管整個建模的過程均有壓力監測且壓力不超過40 g。靶點圖為：顯性旁道在竇律下標前傳時要求消融導管雙極標測到小A大V，AV最近或融合，V波較體表心電圖δ波至少提前20 ms，消融單極腔內圖呈QS型；隱匿性旁道先在竇律時標到小A大V，然后刺激誘發心動過速或心室起搏時VA最近或融合。房顫伴旁道前傳時，給予150 J同步電復律后再進行標測。

在標測確定的靶點處，竇性心律下進行消融。設置消融模式為溫控模式：溫度55℃，功率30～35 W，試放電5～10 s，如消融成功繼續放電至90～120 s。若放電10秒內消融不成功重新調整導管位置。消融后觀察30 min，若無旁路恢復則認為消融成功。若標測到旁道位置鄰近希氏束，靶點圖上應無H波，可先用小功率10 W開始試放電，若消融過程中未見冠狀竇電圖顯示交界區心律或房室傳導阻滯，則繼續加大功率放電。放電時應嚴密觀察冠狀竇腔內圖變化。

1.3 即刻消融成功標準

①體表心電圖預激波消失；②心房S1S2刺激可見遞減傳導；③心室刺激呈室房分離。如果呈室-房1：1傳導，靜脈注射ATP20 mg后呈室房分離；④各種心臟刺激（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）不能誘發心動過速。遠期消融成功標準：隨訪期間無心動過速發作，并且隨訪期間無服用抗心律失常藥物。

1.4 觀察指標

記錄并比較兩組的消融功率、消融次數、手術成功率、手術時間、X線曝光時間、射線劑量、復發及并發癥發生情況（Ⅲ度房室傳導阻滯等）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）、百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

51例患者中單旁道46例，雙旁道4例，三旁道1例，共57條旁道。旁道分布：右前間隔4條，右前側壁2條，右側壁16條，右后側壁6條，右后壁12條，右后間隔15條，右中間隔2條。除希氏束旁旁道用較小能量15～20 W，一般用20～30 W。

兩組即刻手術成功率均為100%。觀察組消融功率為（27.2±6.0）W、放電次數（2.8±1.1）次、手術時間（90.7±11.5）min，對照組分別為（35.5±7.0）W、（5.5±1.7）次、（110.5±11.9）min，觀察組消融功率、放電次數、手術時間均小于對照組

（P均<0.05）。觀察組X線曝光時間為（1.5±0.3）min，射線劑量為（101±80）mGy，對照組X線曝光時間為（3.4±2.0）min，射線劑量為（180±77）mGy，兩組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪3～6個月，觀察組無復發。對照組4例復發。兩組無并發癥發生。

3 討 論

右側房室旁道消融難度較大，無左側旁道有冠狀靜脈竇那樣的定位參照，由于三尖瓣環解剖結構特點，消融導管難以貼靠在瓣環上，導管不易靠近旁道[5]。而壓力在透壁損傷和降低復發有決定性的作用。在以往的操作過程中壓力評估憑術者個人感覺，缺乏客觀指標，無統一的評價標準[6-7]。接觸壓力導管的壓力數據可以顯示到CARTO3系統顯示器上。術者可以通過壓力導管的監測來調整導管的方向及貼靠，不僅減少了因貼靠不好導致的無效消融，同時也提高了無X線透視引導下操控導管的安全性。本研究中，使用壓力導管的成功率高于非壓力導管，壓力數值的參考可以判斷消融導管與組織的貼靠，不僅減少了無效消融，還減少了放電次數及X線的曝光時間。壓力導管將射線量降到最低，甚至實現了零射線消融，這對孕婦及兒童等一部分特殊人群帶來更多的益處。盡管壓力導管的費用比較高，但由此帶來更高的安全性。

參考文獻

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[2] Karl-Heinz Kuck，MD，PhD，FHRS，Vivek Y.Reddy，MD，Boris Schmidt，MD，et al.A novel radiofrequency ablation catheter using contact force sening：Toccata study[J].Heart Rhythm，2012，9（1）：18-23.

[3] 馬長生，胡大一.心律失常復雜病例射頻消融治療的經驗與教訓[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，1996，1（1）：9-12.

[4] 崔海明，張家友，廖德寧.CARTO3系統三維電解剖標測指導陣發性室上性心動過速導管消融的初步研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志.2014（2）：115-118.

[5] 馬長生，胡大一.心律失常復雜病例射頻消融治療的經驗與教訓[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，1996，1（1）：9-12.

[6] Scaglione M，Ebrille E，Caponi D，et al.Zero Fluorscopy Ablation of Accessory Pathways in Children and Adolescents：CARTO3 Electrioanatomic Mapping Combined with RF and Cryoenergy[J].Pacing Clin Electrophysiol，2015，38（6）：675-681.

[7] Macias R，Uribe I，Tercedor L，et al.A zero fluoroscopy approach to cavotricuspid is thmus catheter ablation：comparative analysis of two electroanatomical mapping systems[J].Pacing Clin Electro physiol，2014，37（8）：1029-1037.

本文編輯：劉欣悅