3種術式治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果對比

劉溶

[摘要] 目的 分析3種微創術式治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床療效。 方法 回顧性分析2017年1—12月收治的128例輸尿管上段嵌頓性結石患者的臨床資料，按術式不同，分為輸尿管硬鏡組（URL組）、后腹腔鏡組（RLU組）、經皮腎鏡組（PCNL組），比較3組手術時間、術后血紅蛋白下降程度、術后VAS評分、術后住院時間、住院費用、清石率及并發癥發生情況。 結果 手術時間方面，URL組、RLU組及PCNL組分別為：（46.1±14.7）、（92.9±24.2）、（84.1±27.2）min，URL組短于RLU組及PCNL組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后住院天數方面，URL組、RLU組及PCNL組分別為：（1.8±1.3）、（4.9±2.9）、（9.3±2.9）d，3組間差異有統計學意義（P<0.05）；術后VAS評分方面，URL組、RLU組及PCNL組分別為：（1.9±0.6）分、（3.3±0.8）分、（3.5±0.8）分，URL組短于RLU組及PCNL組，差異有統計學意義（P<0.05）；清石率方面，URL組、RLU組及PCNL組分別為：87.5%、100.0%、95.8%，URL組低于RLU組及PCNL組，差異有統計學意義（P<0.05）；并發癥發生率方面，RLU組（3.6%）低于URL組（14.5%）及PCNL組（16.7%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 研究表明對于輸尿管上段嵌頓性結石，RLU更安全有效，但對手術技巧要求高；URL更為微創，但清石率低；PCNL清石率高，費用高，安全性不如RLU，在合并腎結石患者中更有優勢。

[關鍵詞] 輸尿管上段結石；輸尿管鏡；腹腔鏡；經皮腎鏡

[中圖分類號] R699.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（b）-0056-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of three minimally invasive procedures for the treatment of incarcerated ureteral calculi. Methods The clinical data of 128 patients with upper ureteral incarcerated calculi admitted from January 2017 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to different surgical procedures， they were divided into ureteroscopy group （URL group） and posterior laparoscopic group （RLU group）， percutaneous nephroscopy group （PCNL group）， comparing the operation time， postoperative hemoglobin decline， postoperative VAS score， postoperative hospital stay， hospitalization cost， stone clearing rate and complications. Results In terms of operation time， the URL group， RLU group and PCNL group were： （46.1±14.7）min， （92.9±24.2）min， （84.1±27.2） min， and the URL group was shorter than the RLU group and the PCNL group， with significance （P<0.05）； in the postoperative hospitalization days， the URL group， RLU group and PCNL group were： （1.8±1.3）d， （4.9±2.9）d， （9.3±2.9）d， and the differences between the three groups， of being statistically significant （P<0.05）； in the postoperative VAS score， the URL group， RLU group and PCNL group， URL group were： （1.9±0.6）points， （3.3±0.8）points， （3.5±0.8）points， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the RLU group， the URL group， RLU group and PCNL group were 87.5%， 100.0%， 95.8%， respectively. The URL group was lower than the RLU group. In the PCNL group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In terms of complication rate， the RLU group （3.6%） was lower than the URL group （14.5%） and the PCNL group （16.7%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion It shows that RLU is safer and more effective for incarcerated ureteral calculi， but requires high surgical skills； URL is more minimally invasive， but the rate of clear stone is low； PCNL has a high rate of stone removal， high cost， and safety is not as good as RLU. It is more advantageous in patients with kidney stones.

[Key words] Upper ureteral calculi； Ureteroscopy； Laparoscopy； Percutaneous nephrolithotomy

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一，相較輸尿管中下段結石，輸尿管上段結石往往因結石位置高，輸尿管扭曲、狹窄等因素，治療難度更大。體外沖擊波碎石（ESWL）雖然是輸尿管上段結石微創及安全的方法，但是對于體積較大的結石臨床療效欠佳[1]。因此，對于這類結石，微創手術是治療的主要治療方法，包括輸尿管硬鏡碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術、經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡碎石術等。但對于哪種術式更合適，臨床上還沒有定論。該研究通過回顧分析2017年1—12月就診院，采用經尿道輸尿管硬鏡碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術及經皮腎鏡取石術的128例輸尿管上段結石患者臨床資料，評估以上3種方法的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者手術前均常規行泌尿系統B超、CT及KUB+IVP檢查，確診單側輸尿管上段結石。URL組共 48例患者，男31例，女17例；年齡（53.6±11.4）歲；RUL組共 56例患者，男35例，女21例；年齡（51.9±12.3）歲； PCNL組共 24例患者，男15例，女9例；年齡（51.7±13.6）歲，兩組患者性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05）。該研究獲得了醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知曉研究目的，自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法

URL組：麻醉成功后，患者取頭高足低仰臥截石位，與水平面成30～40°，經尿道置入輸尿管硬鏡，導絲引導下輸尿管鏡逆行進入輸尿管，低壓沖洗，找到結石后，用鈥激光將結石粉碎至3 mm以下。順導絲置入雙J管，留置導尿管。

RLU組：麻醉成功后，患者取健側折刀位。分別于腋前線、腋后線肋緣下（操作孔），髂嵴上2 cm（觀察孔）建立操作通道，自制氣囊擴張腹膜后間隙，氣腹壓14 mmHg左右。置入操作器械，清除腹膜外脂肪，顯露并游離輸尿管，找到結石位置后縱行切開結石段輸尿管，取盡結石。導絲引導下輸尿管內留置D-J管，可吸收線縫合輸尿管，逐層縫合切口。

PCNL組：麻醉成功后，截石位膀胱鏡下留置患側輸尿管支架管接生理鹽水灌注，建立人工腎積水。改俯臥位，抬高腰部，B超定位下穿刺，建立F18或F20通道并找到結石，行鈥激光或EMS超聲碎石，若合并腎結石，可一并清除。拔除輸尿管內支架管，經腎鏡置人D-J管，穿刺通道內留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標

記錄3組手術成功率、手術時間、術后VAS評分、術后住院時間、住院費用及術后并發癥發生情況。術后1個月復查腹部平片，殘石直徑≤3 mm視為結石清除干凈；若殘石>3 mm，則進一步行ESWL治療，統計結石清除率。

1.4 統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行分析數據，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

URL組手術時間明顯短于PCNL組及RLU組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后住院時間URL組< RLU組

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結石治療方法很多，其中體外震波碎石對于這類結石療效欠佳，外科手術是該類患者的最佳選擇。

在該研究中URL組手術時間、術后住院天數分別為（46.1±14.7）min、（1.8±1.3）d，均短于RLU組[（92.9±24.2）min、（4.9±2.9）d]、PCNL組[（84.1±27.2）min、（9.3±2.9）d]；術后VAS評分、住院費用分別為（1.9±0.6）分、（15 921.2±4 468.0）元，均低于RLU組[（3.3±0.8）分、（20 256.6±4 023.7）元]、PCNL組[（3.5±0.8）分、（27 644.7±5 538.1）元]，這表明URL在這3種術式中創傷最小，術后恢復最快，這與相關學者[2]的研究報道十分接近，數據為URL組手術時間、術后住院天數、術后VAS評分、住院費用分別為（52.26±16.60）min、（3.68±1.30）d、（3.35±1.09）分、（5 253±1 852）元；RLU組分別為（91.20±20.81）min、（8.41±2.75）d、（4.05±1.39）分、（11 854±2 649）元；PCNL組分別為（84.48±18.23）min、（8.91±2.32）d、（4.23±1.42）分、（11 005±2 481）元。但URL對輸尿管上段較大的結石難以取得滿意的手術效果。有文獻報道URL手術成功率78.4%～85.4%，清石率74.6%～83.6%[3-4]，認為這主要因為直徑較大的輸尿管上段結石往往梗阻明顯，上方輸尿管積水擴張，梗阻局部息肉增生包裹結石，而結石下方輸尿管常合并迂曲，對輸尿管鏡進鏡及碎石都造成比較大的困難。該研究中URL成功率91.7%，清石率87.5%，略高于文獻報道[5]，這可能和采取仰臥截石位有關。URL組有7例患者出現并發癥，主要是術后發熱，這可能和術中持續水流灌注，引起集合系統內壓力升高，導致感染的尿液反流，引起全身炎癥反應有關。

RLU術中切開輸尿管壁直視下完整取石，文獻報道[4，6]清石率可達100.0%，并且與URL及PCNL相比明顯降低術后發熱的發生率。該研究中PCNL組術后并發癥發生率僅3.6%，也明顯低于另外兩組，我們認為這與后腹腔鏡輸尿管切開取石術中無水流灌注，腎盂輸尿管內可保持低壓有關。也有研究證明RLU可降低術后機體炎癥反應，并且減少對腎臟的損傷[7]。但RLU術中操作復雜，對術者技巧要求高，手術時間長，因此熟練的手術技巧是手術成功的關鍵。

PCNL治療輸尿管上段結石也可取得良好的清石效果，但術中的穿刺及擴張可能導致周圍臟器損傷或術中術后大出血，且術中需要持續灌注，操作不慎容易導致術后出現感染、發熱，尤其是在感染性結石中[8]。Hongyang Jiang[9]對13個學者的研究進行了Meta分析表明，與逆行腔內手術相比，m-PCNL具有更高的清石率，但會增加并發癥發生率及術后住院時間。該研究的結果與該結論一致。與RLU組相比，PCNL組在清石率方面不占優勢，但并發癥發生率明顯高于RLU組。因PCNL可同時處理腎結石，故而在合并腎結石的患者中，它仍然更有優勢。

綜上所述，輸尿管上段結石的三種手術方式各有優缺點，該的研究表明對于輸尿管上段嵌頓性結石，RLU更安全有效；URL更為微創，但成功率及清石率不高；PCNL費用高，安全性不如RLU，但在合并腎結石患者中更有優勢。具體到臨床工作中，還要結合各單位的醫療條件以及患者自身意愿選擇最適合的手術方式。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-10-15）