基于規則引擎的過程化醫保費用審核

陳蒙

[摘 要] 隨著醫療保險的普及，醫療資源的浪費、流失給醫保基金帶來了巨大壓力。醫保項目愈來愈趨于精細化，涵蓋范圍愈來愈廣泛，對醫療工作者來說，為了避免醫保費用違規而去了解這些規則明細也是巨大的挑戰，因此借助信息化手段來對醫療保險費用進行審核是有必要的。本文闡述了某院根據門診和住院不同的業務特點，基于醫保規則引擎庫，實現了多環節的醫療過程費用審核體系，并通過信息系統與臨床工作人員進行費用違規的交互，同時為醫保辦等相關部門提供了醫保費用違規信息的實時監控軟件，便于與臨床及時溝通費用違規情況，從而加以糾正，以盡量減少醫保基金的違規支出。

[關鍵詞] 醫療保險；醫療過程；費用審核；費用違規

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 09. 066

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2019）09- 0147- 03

1 引 言

醫療保險政策的覆蓋面隨著國家醫療制度改革的深化不斷擴大，就診患者中參保人員所占比例逐年上升，據統計，截至2016年底，全國基本醫療保險參保人數超過13億，參保覆蓋率在95%以上[1]，隨之而來的是醫保費用增長過快和醫保基金入不敷出。醫藥費用快速增長既有合理因素也有不合理因素[2-3]，患方套用醫保基金等行為屢見不鮮，醫方濫開檢驗檢查藥品等行為也時有發生，這些行為造成了醫保基金的流失，損害了公眾的利益。為了使醫保費用趨于合理化，加強醫保費用的審核顯得尤為迫切。

傳統醫藥費用的審核規則在醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）代碼中集成，隨著納入醫療保險的病種、藥品等愈來愈精細，在HIS中維護規則面臨著巨大的困難。規則引擎作為一個獨立的模塊，嵌入在應用程序中，可以把業務決策功能從應用程序代碼中分離出來，將輸入的數據放入規則庫解析，得到結果并輸出。結合醫保規則的繁復性與規則引擎在管理上的優勢，在醫院的醫保審核工作上使用規則引擎庫可以取得比較好的效果。

2 醫保規則引擎庫

規則引擎技術由人工智能衍生而來，主要用于管理和實現業務規則[4-6]。醫保規則引擎庫由醫保規則庫、規則引擎和業務數據庫組成。規則庫與引擎實現松耦合連接，醫保規則發生變化時，由醫保從業人員將規則維護到醫保規則庫，醫院端只需要將醫保規則庫更新即可，無須在HIS中通過修改代碼來更新業務規則。業務數據庫存儲院內所有就診記錄，實現當前費用與歷史費用的合并審核。醫保審核的目的在于盡最大的可能避免醫保費用違規，在醫保規則庫與當前醫保政策相匹配的情況下，根據醫院業務特點，如何在各個就醫過程中有效地接入醫保規則審核就顯得尤為重要。

某院醫保規則引擎系統由第三方軟件公司提供，醫院HIS和電子病歷系統（Electronic Medical Record，EMR）等業務系統與醫保規則引擎庫通過可擴展標記語言（Extensible Markup Language，XML）格式進行數據交互。第三方醫保規則引擎庫提供的功能接口如表1所示。

3.1 門診就醫過程審核

3.1.1 掛號

病人掛號時，系統將最新的醫保備案信息自動上傳到醫保規則引擎庫，如果醫保規則引擎庫中已存在該病人相關備案信息，則刪除舊紀錄并更新為最新信息。

3.1.2 開單

各類收費單據如處方、檢驗、檢查，在醫生站開單保存時先將單據提交到醫保規則引擎庫進行審核，引擎返回審核結果。如有違規則提示違規詳情，醫務人員可選擇強制保存或返回修改，當選擇強制保存時，則將該單據保存到醫保規則引擎庫，反之則退回開單界面修改；若無違規信息則自動將該單據保存到醫保規則引擎庫。醫生站刪除此單據同時將醫保規則引擎庫中的該單據作廢。此環節所有單據均為未計費狀態。

3.1.3 結算

當前結算單據在開單環節以未計費狀態存入醫保規則引擎庫，結算后確定為有效費用，所以在結算時將醫保規則引擎庫內該單據的計費標志更新為已計費。同理，發生退費時，將醫保規則引擎庫內該單據作廢。

3.1.4 無效單據定時作廢

根據該院的業務量特點，選擇在凌晨將前一天未結算的無效單據作廢。為了避免將現有單據與此前無效的費用單據合并審核而導致誤報，需要定時自動將前一天的無效單據作廢，一般選取業務量少的時間點。

3.2 住院就醫過程審核

3.2.1 入院登記

病人辦理入院登記時，系統將最新的醫保備案信息自動上傳到醫保規則引擎庫，如果醫保規則引擎庫中已存在該病人相關備案信息，則刪除舊記錄并更新為最新信息。

3.2.2 醫囑（藥囑、檢驗、檢查）開立與刪除

長期醫囑與臨時醫囑開立時，僅調用醫保規則引擎庫審核接口進行審核，返回審核結果，不保存到醫保規則引擎庫，根據審核結果由醫務人員選擇強制保存該醫囑或返回修改。

3.2.3 計費

根據該院的業務系統流程，住院計費設置在病區護士站與醫技等模塊中，該環節確定費用有效，計費時將該費用項目明細單據提交到醫保規則審核庫進行審核，若無費用違規，則將該單據以已計費狀態直接保存到醫保規則引擎庫，否則提示違規，由醫務人員選擇強制保存或返回修改。如取消計費，則將該項目從醫保規則引擎庫中作廢。

3.2.4 每天定時重傳費用

根據該院住院業務量與臨床工作人員習慣，選取凌晨定時自動重傳費用。住院費用往往存在不確定性，為了進一步確保費用為當前真實有效，選擇業務量少的時間點，先將在院病人已保存到醫保規則引擎庫中的費用明細刪除，然后將其已計費或未計費的明細重新上傳到醫保規則引擎庫。

3.2.5 病區護士站查詢違規費用

經觀察發現，該院護士最常用的模塊為病區護士站，因此在病區護士站床位列表將當前已存在費用違規的病人標記出來，并提供查詢費用違規明細功能，護士能隨時查詢費用違規信息以及時糾正。

3.2.6 出院證明打印時審核

該院在護士站打印出院證明時，病人費用必須均已計費為有效費用，否則不予出院，此時是護士核查所有費用較為理想的環節，因此，在此環節將該病人的住院費用重傳到醫保規則引擎庫，并進行審核，返回費用違規信息，該環節的費用應為最終醫保結算時的有效費用，可最大限度將有違規的費用審核出來。在該環節若發現違規，可選擇進行糾正再行出院，也可選擇忽略。

3.2.7 結算

病人結算成功時，自動將醫保規則引擎庫中該次住院信息中的出院標志置為已出院。防止下次入院后將今次住院費用合并審核而產生誤報。

3.3 醫保辦對醫保費用的實時監控

醫護人員的日常工作以臨床業務為主，對于醫保費用違規的情況可能無法及時發現，對于專業從事醫保事務的醫保辦來說，實時監控各項醫保費用違規情況就顯得比較迫切。根據醫保規則引擎庫中所存儲的業務數據，為醫保辦提供了一套查詢軟件，該軟件可以查詢門急診和住院的當前與歷史病人所有費用明細的記錄，以及在就診環節中醫保審核出的違規費用明細，實現了對處方/醫囑審核結果的全方位統計和分析。醫保辦工作人員通過該查詢軟件了解全院已存在的醫保費用違規情況，可以及時通知臨床加以糾正。同時針對統計分析結果，了解費用違規發生的規則類型、科室分布、違規金額和發生頻率等，以便對醫務人員進行針對性的培訓。

4 小 結

某院通過改造HIS、EMR，在各就醫環節中接入醫保規則引擎費用審核，取得了顯著成效。（1）醫保扣款有了明顯的改善。（2）醫務人員通過系統返回的費用違規明細，及時發現問題并做出糾正，避免了后期扣款而影響工作狀態。（3）醫保規則更新后醫務人員無需花費太多時間去了解規則明細，將更多精力專注于臨床診療。（4）醫保辦通過醫保費用實時監控軟件給出的統計分析結果，對臨床醫務人員進行了有針對性的醫保知識培訓。（5）信息科根據醫保費用實時監控軟件的統計分析，針對發現的問題對信息系統進行業務流程優化。該自動審核體系也存在缺點，只能將病人在當前醫院的數據進行合并審核，無法自動獲悉院外的費用情況，譬如門診提前取藥規則，若果病人近期在A醫院開過藥，后到B醫院去開藥系統是無法自動審核出來提前取藥的違規。

主要參考文獻

[1]中國健康事業的發展與人權進步[EB/OL].http：//www.scio.gov.cn/ztk/dtzt/36048/37159/ 37161/Document/1565175/1565175.htm，2017-09-29.

[2]王鑫.我國醫療費用增長的因素分析與控制策略[D].沈陽：遼寧大學，2013.

[3]張侃，馮宗憲，李哲.淺談住院醫療費用的外部影響因素及控制[J].中國醫院，2005（7）.

[4]冷金昌，彭坤，孫曉瑋.基于規則引擎的醫保審核系統研究[J].中國數字醫學，2014（12）.

[5]Graham I.Business Rules Management and Service Oriented Architecture：A Pattern Language[M].Chichester，UK：John Wiley&Son，2006.

[6]Michael von Riegen， Martin Husemann， Stefan Fink， et al.Rule-Based Coordination of Distributed Web Service Transactions[J].IEEE Transactions on Services Computing，2010，3（1）：60-72.