基于規(guī)則引擎的過程化醫(yī)保費(fèi)用審核

陳蒙

[摘 要] 隨著醫(yī)療保險的普及，醫(yī)療資源的浪費(fèi)、流失給醫(yī)?；饚砹司薮髩毫?。醫(yī)保項目愈來愈趨于精細(xì)化，涵蓋范圍愈來愈廣泛，對醫(yī)療工作者來說，為了避免醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)而去了解這些規(guī)則明細(xì)也是巨大的挑戰(zhàn)，因此借助信息化手段來對醫(yī)療保險費(fèi)用進(jìn)行審核是有必要的。本文闡述了某院根據(jù)門診和住院不同的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，基于醫(yī)保規(guī)則引擎庫，實現(xiàn)了多環(huán)節(jié)的醫(yī)療過程費(fèi)用審核體系，并通過信息系統(tǒng)與臨床工作人員進(jìn)行費(fèi)用違規(guī)的交互，同時為醫(yī)保辦等相關(guān)部門提供了醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)信息的實時監(jiān)控軟件，便于與臨床及時溝通費(fèi)用違規(guī)情況，從而加以糾正，以盡量減少醫(yī)?；鸬倪`規(guī)支出。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；醫(yī)療過程；費(fèi)用審核；費(fèi)用違規(guī)

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 09. 066

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2019）09- 0147- 03

1 引 言

醫(yī)療保險政策的覆蓋面隨著國家醫(yī)療制度改革的深化不斷擴(kuò)大，就診患者中參保人員所占比例逐年上升，據(jù)統(tǒng)計，截至2016年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋率在95%以上[1]，隨之而來的是醫(yī)保費(fèi)用增長過快和醫(yī)?；鹑氩环蟪?。醫(yī)藥費(fèi)用快速增長既有合理因素也有不合理因素[2-3]，患方套用醫(yī)?；鸬刃袨閷乙姴货r，醫(yī)方濫開檢驗檢查藥品等行為也時有發(fā)生，這些行為造成了醫(yī)?；鸬牧魇?，損害了公眾的利益。為了使醫(yī)保費(fèi)用趨于合理化，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的審核顯得尤為迫切。

傳統(tǒng)醫(yī)藥費(fèi)用的審核規(guī)則在醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）代碼中集成，隨著納入醫(yī)療保險的病種、藥品等愈來愈精細(xì)，在HIS中維護(hù)規(guī)則面臨著巨大的困難。規(guī)則引擎作為一個獨(dú)立的模塊，嵌入在應(yīng)用程序中，可以把業(yè)務(wù)決策功能從應(yīng)用程序代碼中分離出來，將輸入的數(shù)據(jù)放入規(guī)則庫解析，得到結(jié)果并輸出。結(jié)合醫(yī)保規(guī)則的繁復(fù)性與規(guī)則引擎在管理上的優(yōu)勢，在醫(yī)院的醫(yī)保審核工作上使用規(guī)則引擎庫可以取得比較好的效果。

2 醫(yī)保規(guī)則引擎庫

規(guī)則引擎技術(shù)由人工智能衍生而來，主要用于管理和實現(xiàn)業(yè)務(wù)規(guī)則[4-6]。醫(yī)保規(guī)則引擎庫由醫(yī)保規(guī)則庫、規(guī)則引擎和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫組成。規(guī)則庫與引擎實現(xiàn)松耦合連接，醫(yī)保規(guī)則發(fā)生變化時，由醫(yī)保從業(yè)人員將規(guī)則維護(hù)到醫(yī)保規(guī)則庫，醫(yī)院端只需要將醫(yī)保規(guī)則庫更新即可，無須在HIS中通過修改代碼來更新業(yè)務(wù)規(guī)則。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫存儲院內(nèi)所有就診記錄，實現(xiàn)當(dāng)前費(fèi)用與歷史費(fèi)用的合并審核。醫(yī)保審核的目的在于盡最大的可能避免醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)，在醫(yī)保規(guī)則庫與當(dāng)前醫(yī)保政策相匹配的情況下，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，如何在各個就醫(yī)過程中有效地接入醫(yī)保規(guī)則審核就顯得尤為重要。

某院醫(yī)保規(guī)則引擎系統(tǒng)由第三方軟件公司提供，醫(yī)院HIS和電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record，EMR）等業(yè)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)保規(guī)則引擎庫通過可擴(kuò)展標(biāo)記語言（Extensible Markup Language，XML）格式進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。第三方醫(yī)保規(guī)則引擎庫提供的功能接口如表1所示。

3.1 門診就醫(yī)過程審核

3.1.1 掛號

病人掛號時，系統(tǒng)將最新的醫(yī)保備案信息自動上傳到醫(yī)保規(guī)則引擎庫，如果醫(yī)保規(guī)則引擎庫中已存在該病人相關(guān)備案信息，則刪除舊紀(jì)錄并更新為最新信息。

3.1.2 開單

各類收費(fèi)單據(jù)如處方、檢驗、檢查，在醫(yī)生站開單保存時先將單據(jù)提交到醫(yī)保規(guī)則引擎庫進(jìn)行審核，引擎返回審核結(jié)果。如有違規(guī)則提示違規(guī)詳情，醫(yī)務(wù)人員可選擇強(qiáng)制保存或返回修改，當(dāng)選擇強(qiáng)制保存時，則將該單據(jù)保存到醫(yī)保規(guī)則引擎庫，反之則退回開單界面修改；若無違規(guī)信息則自動將該單據(jù)保存到醫(yī)保規(guī)則引擎庫。醫(yī)生站刪除此單據(jù)同時將醫(yī)保規(guī)則引擎庫中的該單據(jù)作廢。此環(huán)節(jié)所有單據(jù)均為未計費(fèi)狀態(tài)。

3.1.3 結(jié)算

當(dāng)前結(jié)算單據(jù)在開單環(huán)節(jié)以未計費(fèi)狀態(tài)存入醫(yī)保規(guī)則引擎庫，結(jié)算后確定為有效費(fèi)用，所以在結(jié)算時將醫(yī)保規(guī)則引擎庫內(nèi)該單據(jù)的計費(fèi)標(biāo)志更新為已計費(fèi)。同理，發(fā)生退費(fèi)時，將醫(yī)保規(guī)則引擎庫內(nèi)該單據(jù)作廢。

3.1.4 無效單據(jù)定時作廢

根據(jù)該院的業(yè)務(wù)量特點(diǎn)，選擇在凌晨將前一天未結(jié)算的無效單據(jù)作廢。為了避免將現(xiàn)有單據(jù)與此前無效的費(fèi)用單據(jù)合并審核而導(dǎo)致誤報，需要定時自動將前一天的無效單據(jù)作廢，一般選取業(yè)務(wù)量少的時間點(diǎn)。

3.2 住院就醫(yī)過程審核

3.2.1 入院登記

病人辦理入院登記時，系統(tǒng)將最新的醫(yī)保備案信息自動上傳到醫(yī)保規(guī)則引擎庫，如果醫(yī)保規(guī)則引擎庫中已存在該病人相關(guān)備案信息，則刪除舊記錄并更新為最新信息。

3.2.2 醫(yī)囑（藥囑、檢驗、檢查）開立與刪除

長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑開立時，僅調(diào)用醫(yī)保規(guī)則引擎庫審核接口進(jìn)行審核，返回審核結(jié)果，不保存到醫(yī)保規(guī)則引擎庫，根據(jù)審核結(jié)果由醫(yī)務(wù)人員選擇強(qiáng)制保存該醫(yī)囑或返回修改。

3.2.3 計費(fèi)

根據(jù)該院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程，住院計費(fèi)設(shè)置在病區(qū)護(hù)士站與醫(yī)技等模塊中，該環(huán)節(jié)確定費(fèi)用有效，計費(fèi)時將該費(fèi)用項目明細(xì)單據(jù)提交到醫(yī)保規(guī)則審核庫進(jìn)行審核，若無費(fèi)用違規(guī)，則將該單據(jù)以已計費(fèi)狀態(tài)直接保存到醫(yī)保規(guī)則引擎庫，否則提示違規(guī)，由醫(yī)務(wù)人員選擇強(qiáng)制保存或返回修改。如取消計費(fèi)，則將該項目從醫(yī)保規(guī)則引擎庫中作廢。

3.2.4 每天定時重傳費(fèi)用

根據(jù)該院住院業(yè)務(wù)量與臨床工作人員習(xí)慣，選取凌晨定時自動重傳費(fèi)用。住院費(fèi)用往往存在不確定性，為了進(jìn)一步確保費(fèi)用為當(dāng)前真實有效，選擇業(yè)務(wù)量少的時間點(diǎn)，先將在院病人已保存到醫(yī)保規(guī)則引擎庫中的費(fèi)用明細(xì)刪除，然后將其已計費(fèi)或未計費(fèi)的明細(xì)重新上傳到醫(yī)保規(guī)則引擎庫。

3.2.5 病區(qū)護(hù)士站查詢違規(guī)費(fèi)用

經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，該院護(hù)士最常用的模塊為病區(qū)護(hù)士站，因此在病區(qū)護(hù)士站床位列表將當(dāng)前已存在費(fèi)用違規(guī)的病人標(biāo)記出來，并提供查詢費(fèi)用違規(guī)明細(xì)功能，護(hù)士能隨時查詢費(fèi)用違規(guī)信息以及時糾正。

3.2.6 出院證明打印時審核

該院在護(hù)士站打印出院證明時，病人費(fèi)用必須均已計費(fèi)為有效費(fèi)用，否則不予出院，此時是護(hù)士核查所有費(fèi)用較為理想的環(huán)節(jié)，因此，在此環(huán)節(jié)將該病人的住院費(fèi)用重傳到醫(yī)保規(guī)則引擎庫，并進(jìn)行審核，返回費(fèi)用違規(guī)信息，該環(huán)節(jié)的費(fèi)用應(yīng)為最終醫(yī)保結(jié)算時的有效費(fèi)用，可最大限度將有違規(guī)的費(fèi)用審核出來。在該環(huán)節(jié)若發(fā)現(xiàn)違規(guī)，可選擇進(jìn)行糾正再行出院，也可選擇忽略。

3.2.7 結(jié)算

病人結(jié)算成功時，自動將醫(yī)保規(guī)則引擎庫中該次住院信息中的出院標(biāo)志置為已出院。防止下次入院后將今次住院費(fèi)用合并審核而產(chǎn)生誤報。

3.3 醫(yī)保辦對醫(yī)保費(fèi)用的實時監(jiān)控

醫(yī)護(hù)人員的日常工作以臨床業(yè)務(wù)為主，對于醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)的情況可能無法及時發(fā)現(xiàn)，對于專業(yè)從事醫(yī)保事務(wù)的醫(yī)保辦來說，實時監(jiān)控各項醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)情況就顯得比較迫切。根據(jù)醫(yī)保規(guī)則引擎庫中所存儲的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，為醫(yī)保辦提供了一套查詢軟件，該軟件可以查詢門急診和住院的當(dāng)前與歷史病人所有費(fèi)用明細(xì)的記錄，以及在就診環(huán)節(jié)中醫(yī)保審核出的違規(guī)費(fèi)用明細(xì)，實現(xiàn)了對處方/醫(yī)囑審核結(jié)果的全方位統(tǒng)計和分析。醫(yī)保辦工作人員通過該查詢軟件了解全院已存在的醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)情況，可以及時通知臨床加以糾正。同時針對統(tǒng)計分析結(jié)果，了解費(fèi)用違規(guī)發(fā)生的規(guī)則類型、科室分布、違規(guī)金額和發(fā)生頻率等，以便對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性的培訓(xùn)。

4 小 結(jié)

某院通過改造HIS、EMR，在各就醫(yī)環(huán)節(jié)中接入醫(yī)保規(guī)則引擎費(fèi)用審核，取得了顯著成效。（1）醫(yī)?？劭钣辛嗣黠@的改善。（2）醫(yī)務(wù)人員通過系統(tǒng)返回的費(fèi)用違規(guī)明細(xì)，及時發(fā)現(xiàn)問題并做出糾正，避免了后期扣款而影響工作狀態(tài)。（3）醫(yī)保規(guī)則更新后醫(yī)務(wù)人員無需花費(fèi)太多時間去了解規(guī)則明細(xì)，將更多精力專注于臨床診療。（4）醫(yī)保辦通過醫(yī)保費(fèi)用實時監(jiān)控軟件給出的統(tǒng)計分析結(jié)果，對臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了有針對性的醫(yī)保知識培訓(xùn)。（5）信息科根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用實時監(jiān)控軟件的統(tǒng)計分析，針對發(fā)現(xiàn)的問題對信息系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化。該自動審核體系也存在缺點(diǎn)，只能將病人在當(dāng)前醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并審核，無法自動獲悉院外的費(fèi)用情況，譬如門診提前取藥規(guī)則，若果病人近期在A醫(yī)院開過藥，后到B醫(yī)院去開藥系統(tǒng)是無法自動審核出來提前取藥的違規(guī)。

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