航道千萬條 安全第一條

吳延國，曾任職遠洋船長，現任中國海事局高級海事調查官、國際海事調查論壇助理主席，具有豐富的海事調查經驗，先后被評為“全國海事調查先進個人”“全國交通運輸系統先進工作者”“中央國家機關最受歡迎的法制人物”等。

【案例1】

案例回放

機艙進水艙內設備嚴重損壞

2013年1月某日，一艘載運1000余個標準集裝箱的“X”輪，在營口港鲅魚圈港區出港途中，在鲅魚圈港區主航道18號冰標北側附近水域，發生機艙進水事故，導致集控室主配電板及以下均遭水浸，機艙內的大部分設備遭受嚴重損壞，構成重大等級水上交通事故。

事發時天氣晴朗，能見度8海里以上，偏北風4至5級，落潮流，流向西南，流速約1.0節，海面存在浮冰。船舶證書齊全有效，配員及持證情況符合要求。

原因分析

低位海底閥未關閉致海水涌入機艙

本起事故發生于船員清洗被碎冰堵塞的低位海底濾器期間，海水是通過未能關閉的低位海底閥從濾器蓋口涌入機艙的。海事調查發現，此次事故涉及設備因素、人為因素、管理因素、環境因素等多方面因素。

船舶設備方面：連接閥軸與閥板之間的唯一一個固定銷損壞，造成低位海底閥無法正常關閉，導致該輪在清洗被碎冰堵塞的低位海底濾器過程中發生機艙進水；現有的指示標識沒能真實指示該閥板實際開關狀態，當海底濾器被冰堵塞后，無法檢查濾器兩端的閥是否完全關閉。

人為因素方面：船員對低位海底閥的檢查不當，未及時發現該閥異常情況；輪機長及三管輪未能適時采取向海底閥箱輸送壓力蒸汽，來降低海底閥被冰堵塞的風險；同時，在對船舶低位海底濾器被碎冰堵塞判斷后，船長沒有采取向低位海底閥箱輸送壓力蒸汽進行融冰，而是選擇開蓋清洗濾器，多種不當行為導致了本起事故的發生。

船公司管理方面：船公司沒有制定針對浮冰水域海底濾器清洗的操作程序和須知，導致船員在濾器發生冰堵后無章可循，未能采取有效預防措施；船公司未能就海底閥、海底閥箱及清洗冰堵濾器的風險等相關知識對船員進行培訓，造成船員對海底閥箱上的管系結構不熟悉，風險意識不強。

環境方面：該輪在出港過程中，所航水域存在浮冰，大量碎冰隨海水進入海底濾器，導致該輪高、低位海底濾器發生堵塞。

調查官點評

規范操作行為強化船員風險意識

針對此次安全事故，中國海事局高級海事調查官、國際海事調查論壇助理主席吳延國進行了點評：

本案例是設備維護管理不當、現場操作失誤導致的重大等級水上交通責任事故。為了吸取事故教訓，有關公司、人員在工作中要注意以下幾點：

一、航運公司應完善安全管理體系文件，制定冰區清洗海底濾器的安全操作程序或須知，明確清洗發生冰堵的濾器可能存在的巨大風險，以便船員有章可循，謹慎操作。

二、航運公司要加強對船員的教育培訓，特別是海底閥箱、海底閥結構工作原理等知識的培訓，船員須熟練掌握與其相連接的相關管系的功能與作用，保證現場操作規范、安全有序。

三、船舶部門長應切實履行人員培訓及相關監督職責，定期開展船員履職情況的督促檢查，發現問題及時糾正。

四、船員在職期間應正確履行崗位職責，按照公司規定對設備及時進行維護保養，定期清洗海底濾器、活絡海底閥并檢查其水密性，確保其處于良好狀態。

為進一步督促航運公司落實安全生產主體責任；促進船員培訓機構強化安全和技能培訓，提升船員的安全意識及操作能力，減少和防范水上交通事故的發生，維護良好的水上交通安全形勢，交通運輸部海事局聯合中國水運報推出“不該發生的事故——吳船長講海事案例”專欄，聯合中國交通報推出”以案為鑒 打造本質安全“專欄，邀請行業權威專家解讀典型水上交通事故案例，剖析事故發生的深層次原因，探討提高水上交通安全管理工作的方法措施，發揮典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本質安全。

【案例2】

案例回放

違規作業“引火燒身”

2017年3月19日16時，臺州籍油船“X輪”空載由浙江某港駛往渤海灣某港途中，在黃海某海域發生爆炸事故，事故造成3人失蹤，1人受輕傷，該輪貨艙甲板及橫、縱艙壁受到不同程度損毀，構成較大等級水上交通事故。

事情要追溯到去年3月12日。當晚約9點，“X輪”載運6000余噸燃料油離開渤海灣某港，駛往浙江某港。17日16時，該輪抵達目的港碼頭并開始卸貨。第二天上午10時許，“X輪”在卸空燃料油后離港，駛往渤海灣某港。至此，風平浪靜、一切正常。

然而，危險正悄然逼近。

19日15時許，輪機長到2號艙左舷取樣孔處進行電焊作業準備工作。

16時許，實習水手黃某（實際職務是管事，同時代使船東代表職能）到會議室找來水手劉某等2人協助電焊作業。隨后，黃某安排劉某等2人分別去步橋中間的儲物間取滅火器和去生活區取水，自己留下與輪機長實施電焊作業。

幾分鐘后，當劉某提著滅火器走到離2號艙左舷取樣孔約3米處時，2號艙部位突然發生爆炸并產生大火，隨后又發生數次小爆炸。

約十分鐘后，該船2艙、3艙區域附近發生第二次較大強度的爆炸。

原因分析

安全責任未落實到位

經事故調查組分析研究，認定“X輪”空載航行期間，油氣揮發聚集在密閉貨艙內，該船作業人員在電焊作業前未按照《油輪油碼頭安全作業規程》（GB18434——2001）的規定及公司體系文件的要求檢查作業環境，未對貨油艙進行清艙、除氣、測爆，在不符合電焊安全作業條件的情況下實施明火作業，引發了貨艙油氣爆炸。

調查認為，船長未按照公司安全管理體系要求落實船舶的安全生產主體責任，導致部分船員安全意識淡漠，對船舶的安全監督及監控機制缺失。

船長不了解上航次所載貨物的理化性質及注意事項；黃某作為實習水手兼任管事在船工作，越權行使了部分船舶安全管理職責，如負責該輪的港口裝卸貨、維修保養等事務，特別是違規安排船員從事明火作業等，船長對此未加制止和糾正。“X輪”船舶安全管理體系未有效運行，如：部分船員發現違規明火作業行為，但均未按照“不符合規定情況報告”的規定進行報告；“X輪”大副上船時，原大副未經交接班即離船；甲板部維護保養責任不清；船上的體系文件很少有人借閱，船員也沒有其他途徑獲得該體系文件等。

上述表明船長未能保證安全管理體系在船上的有效運行，也未有效落實體系的監控職責，未有效履行船長的安全管理職責。

另外，“X輪”大副作為甲板部負責人，對于該輪多次在甲板違規明火作業未發現或制止，未有效履行體系運行監控義務；對于黃某越權行使維修保養、貨物裝卸的權利時未加制止或報告，對上航次所載貨物的理化性質及注意事項不了解，說明其安全意識淡漠，未有效履行職責。

調查還認為，航運公司對體系文件在船舶運行的監控存在不足，未認真落實安全生產管理制度。

黃某作為實習水手兼任管事在船工作，越權行使了部分船舶安全管理職責，公司對違規行為未加制止和糾正。

“X輪”主要船員交接、甲板部維護保養、消防救生演習等均存在不符合規定情況，但公司上船檢查均未查出此類問題，未能保持體系的有效性；

公司3名海務管理人員的任職資歷均不滿足“與其經營范圍相適應，具有與管理的船舶種類和航區相對應的船長的從業資歷”。

調查官點評

安全意識要時時在崗

該事故反映出國內航行船舶較為突出的安全管理體系與實際管理情況“兩張皮”現象。安全管理體系明確要求船舶在進行明火作業應嚴格執行審批流程，需經船長和部門負責人同意，并嚴格落實安全措施后進行作業。實際上“X輪”上航次裝載6000余噸燃料油，卸貨后空載航行期間，艙內油氣揮發聚集在密閉空間內，該船管事未經船長、部門長審批違規安排船員開展明火作業，在電焊作業前并沒有對貨油艙進行清艙、通風除氣、測爆等安全措施，盲目地在開啟的油艙取樣孔附近處電焊作業，而此時艙內油氣已到達爆炸濃度極限，電焊明火飛濺入貨艙內引發了爆炸，造成3名船員失蹤，船舶遭受重大損失。

水上安全無小事，船員生命不容兒戲。為避免類似事故再次發生，我認為各相關單位應注重以下幾點工作：

一是提高安全責任意識，完善安全管理制度。俗話說“小心駛得萬年船”，作為合格的航運公司，要提高全員安全責任意識，減少違章越權指揮、違章作業、違反勞動保護紀律等行為的發生，切實保證船長擁有對船舶安全與防污染方面的絕對權力，才能保障船舶安全運營。要建立“層層負責、人人有責、各負其責”安全管理制度，并嚴格落實，確保崗位人員適任，各司其職。

二是強化船舶安全管理體系有效運行。管事可能是船東授權的代表，也可能是船東本人，在船上可能認為自己可以突破企業安全制度規定，主宰船上的任何事，卻忽略了自己在船上實際職務和工作能力，忽略了船長是船上的最終決策者。各航運公司要深刻汲取事故教訓，對于委派上船工作的管事或船東代表職責進行規范，確保船長在安全與防污染方面的絕對權力。

三是加大安全管理培訓力度，規范操作程序。航運公司要實實在在地加大安全上的投入，全面提高航運公司管理人員和船員隊伍素質，真正實現從要我安全到我要安全，再到我懂安全，最終做到我會安全的轉變，才是企業能夠長期生存和不斷成長的保障。各航運公司應加強對所管理船舶的安全與防污染管理工作，強化船員培訓，提高船員的安全操作技能，規范操作程序，特別是加強對關鍵性操作的監控力度。

四是加強關鍵性操作管理，強化隱患排查治理。船舶的關鍵性操作的每一項、每一環節疏忽，都可能造成重大損失，該事故就是一個典型的例子。從全國事故統計分析情況來看，此類因明火作業引發的船舶火災和爆炸事故每年都有，建議各單位采取積極措施排查所屬船舶設備、船員操作記錄情況，及時消除此類安全隱患，防微杜漸，避免重特大事故發生。

（來源：中國海事局）