不停跳冠脈搭橋術后急性腎損傷的危險因素分析

董高翔 嚴中亞

冠狀動脈旁路移植術（CABG）是當前臨床上治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要治療措施，接受此類手術的冠心病患者數量日趨增多。而其中不停跳冠脈搭橋術（OPCABG）因其術后患者恢復較快、術后并發癥明顯減少，較CABG有明顯優勢[1]，故OPCABG手術逐漸成為了重點選擇。CABG手術并發癥有術期心肌缺血、圍術期心律失常、神經系統并發癥、出血、AKI等。臨床數據表明AKI是心臟手術術后較容易出現的并發癥，發病率通常為15%～30%[2]。為進一步分析OPCABG術后發生AKI的各種危險因素及其影響，本研究對OPCABG術后出現AKI的危險因素進行了單因素及多因素分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集整理分析2017年4月-2018年4月因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病入住本醫院心臟外科，并予行OPCABG手術治療的患者的病例資料。納入及排除標準：①納入標準：年齡≥18周歲；接受OPCAB的患者；病歷資料完整。②排除標準：術前接受過透析治療的患者；同時合并其他手術的患者。

1.2 手術指征 所有行OPCA術患者的病歷均在術前行冠脈造影/冠脈CTA及超聲心動圖檢查，冠脈造影/冠脈CTA示：左主干狹窄大于50%或冠狀動脈三支病變，狹窄大于75%，又或者是冠狀動脈病變合并左室功能受損，通過心肌血運重建能改善癥狀及心功能者。完善術前檢查后，無絕對手術禁忌，家屬簽署手術知情同意書。所有患者均在全麻下行不停跳冠脈搭橋術。

1.3 分組 根據術后是否發生AKI，將患者分為兩組：AKI組（n=79），非AKI組（n=180）。診斷標準為急性腎損傷網絡（AKIN）制定的標準。

1.4 觀察指標 收集病歷資料，記錄并篩選出可能影響不停跳冠脈搭橋術術后發生AKI的影響指標：年齡、性別、體質指數（BMI）、術前血紅蛋白值、術前白蛋白值、術前尿酸、術前肌酐值、術前肌鈣蛋白值（cTnI）、術前肌酸激酶同工酶（CKMB）、術前左心射血分數（LVEF），合并高血壓、糖尿病、腦血管病，左主干狹窄≥50%、移植血管橋數、手術時間、術中是否輸血。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料使用兩樣本均數的t檢驗分析處理，分類資料使用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。篩選出AKI組與非AKI組間差異有統計學意義的指標，對篩選出的指標進行多因素Logistic回歸分析，確定AKI的獨立影響因素（P＜0.05）。

2 結 果

本組共納入259例患者，術后AKI的發生率為30.5%（79/259）。

2.1 相關因素單因素分析 對AKI組及非AKI組的術前、術中共計17個可能影響因素進行組間分析，顯示年齡、BMI、合并腦血管病、術前尿酸值、手術時間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 影響OPCABG術后并發AKI的獨立危險因素 將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量，以術后是否發生AKI為因變量，進行二元Logistic回歸分析，結果示年齡、BMI、術前尿酸、術前肌酐、手術時間為OPCABG術后并發AKI的獨立危險因素，見表2。

表1 AKI組與非AKI組資料比較

表2 AKI的Logistic分析結果

3 討 論

CABG術后AKI的發病率目前國內外尚無確切的統計數據。Ortega等[3]報告AKI在CABG術后發生率為12%，Kumada Y等[4]報告AKI在OPCABG術后發生率為15.7%。各報告對于AKI在CABG術后的發生率結果高低不同，可能與研究對象組成不同所致。結果顯示AKI在OPCABG術后的發生率為30.5%，提示AKI是OPCABG術后較常見的并發癥，因此需引起廣泛的重視，從而預防術后AKI發生。

本研究表明：術前血肌酐值是OPCABG術后發生AKI的獨立危險因素。術前血肌酐值是反映腎功能基礎的重要指標之一，高緒霞等[5]報道術前血肌酐值增高患者在心臟外科術后AKI發生率44.2%，術前血肌酐值正常患者術后AKI的發生率為12.4%。與本研究結論相符。術前血肌酐值高于正常的患者術后AKI發生率較高已成定論。本研究指出血肌酐水平高AKI發生相應增高。高尿酸血癥在各種臨床條件下與腎臟疾病密切相關，最近的報導和臨床研究表明，高尿酸血癥可能是AKI和慢性腎臟病的一個獨立的危險因素[6]。盡管如此，對于評估術前高尿酸血癥對心臟手術患者術后AKI發生率影響的研究仍較少。血清尿酸主要由腎臟排泄，這意味腎功能不全的患者血清尿酸水平肯定會升高。因此，術前尿酸水平升高是否只是術前腎功能不全的標志物，還是術后AKI的真正原因尚不清楚。然而本研究將術前血肌酐水平及術前尿酸水平納入多因素分析，提示術前尿酸水平是術后AKI風險增加的獨立影響因素。因此，術前升高的血清尿酸可能會導致接受OPCABG的患者術后AKI的發生率增高，但仍需要進一步研究來檢驗這一假設。手術時間為OPCABG術后發生AKI的獨立影響因素，這可能與手術時間延長，患者所遭受的創傷越大，而且手術本身刺激可導致炎性反應，導致機體釋放大量炎癥因子，增加術后并發癥的發病可能。本研究同時發現年齡是OPCABG術后發生AKI的獨立危險因素，人們機體各系統功能隨著年齡的增長都有所下降，腎臟更是如此。隨著年齡的增長，腎臟儲備能力下降，因此當出現較大手術刺激后，更易出現腎功能的損傷。伍育旗等[7]發現年齡超過50歲的患者更易罹患AKI，認為年齡為AKI的重要影響因素。BMI影響AKI發生的機制目前尚不清楚。可能的原因為脂肪細胞可以作為肥胖患者中活化的炎性細胞因子和氧化應激的生產部位，增加的氧化應激可導致腎小球的有害變化。Ju S等[8]回顧性分析了468例重癥監護室患者AKI的危險因素，發現BMI是危重患者AKI發展的獨立危險因素，該研究表明，隨著體重的增加，AKI的患病率顯著增加。該結論與本研究的結論一致。

總之，AKI是OPCABG術后常見的并發癥，術前血肌酐水平、術前尿酸水平、年齡、手術時間、BMI為OPCABG術后發生AKI的危險因素。因此臨床上對于這些OPCABG術后出現AKI的危險因素應有相應的預案，應該采取有效的圍手術期應對措施有效消除這些危險因素。擇期手術患者應通過藥物及飲食控制等將血肌酐、尿酸水平降至正常后才宜手術；條件允許下，盡量縮短手術時時間；對于高齡及肥胖患者，予加強圍手術期腎功能的保護。