電針聯合推拿康復訓練治療缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效觀察

宋弈萱,解光堯,2

?

電針聯合推拿康復訓練治療缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效觀察

宋弈萱1,解光堯1,2

(1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院,杭州 310000;2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院,杭州 310000)

觀察電針聯合推拿康復訓練治療缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的臨床療效。196例缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者,隨機分為觀察組和對照組,每組98例。對照組采用推拿康復訓練,觀察組采用電針聯合推拿康復訓練。觀察兩組治療前后視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、腫脹程度評分、Fugl-Meyer評測法(Fugl-Meyer assessment, FMA)評分,血清降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide, CGRP)、血清P物質(Substance P, SP)含量的變化,并比較兩組臨床療效。觀察組總有效率為91.8%,高于對照組的62.2%,差異有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后VAS評分、腫脹程度評分較同組治療前降低,觀察組低于對照組(＜0.05);兩組治療后FMA評分較同組治療前增高(＜0.05),觀察組高于對照組(＜0.05)。兩組治療后CGRP、SP含量較同組治療前降低(＜0.05),觀察組低于對照組(＜0.05)。電針聯合推拿康復訓練對缺血性腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者具有較好療效,能夠抑制血清炎性遞質釋放,改善患者疼痛、腫脹、上肢功能。

針刺療法;電針;推拿;康復;中風并發癥;腦缺血;肩手綜合征;反射性交感神經性營養不良綜合征

缺血性卒中是臨床常見的急性腦血管疾病,發病率、致殘率及死亡率極高,已成為嚴重危害我國老年人生命健康的主要疾病[1]。卒中后肩手綜合征(shoulder -hand syndrome after stroke, SHSAS)是卒中后常見并發癥之一,發生率可達70%左右,主要表現為患側肩手痛,手腕部水腫,上肢功能受限[2]。如治療不及時,可導致明顯的肌肉萎縮、變形甚至運動功能完全消失[3]。西醫對SHSAS尚無特效治療方法,臨床治療方法以現代康復訓練及肩關節藥物注射、神經電刺激等為主[4]。針灸作為中醫特色療法,具有獨特的安全性及有效性,近年來在SHSAS治療上被越來越多地關注[5]。基于此,本研究以2015年1月至2018年1月期間浙江中醫藥大學附屬第三醫院收治的196例缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者為研究對象,給予電針聯合推拿康復訓練和推拿康復訓練的治療方式,觀察其肩痛、水腫及上肢功能改善情況,并探討其機制,現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月期間在浙江中醫藥大學附屬第三醫院確診為缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者196例,隨機分為觀察組和對照組,每組98例。對照組中男53例,女45例;平均年齡為(61±6)歲;平均病程為(38.57±4.61)d。觀察組中男59例,女39例;平均年齡為(62±5)歲;平均病程為(39.43±3.85)d。兩組患者年齡、性別、病程比較,差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。此外,本研究經醫院倫理委員會批準(Z/ZQYW-LL-L011)。

1.2 診斷標準

1.2.1 缺血性卒中診斷標準

①急性起病;②出現偏癱、言語障礙等局灶性神經功能缺損癥狀;③體征及癥狀持續數小時以上;④顱腦CT排除腦出血及其他疾病引起。

1.2.2 肩手綜合征診斷標準

患者患側掌指關節疼痛,皮膚發涼,伴隨肩、肘、腕關節活動受限。

1.2.3 肩手綜合征Ⅰ期診斷標準

患者肩手疼痛,血管舒縮異常,手指呈伸直位,屈曲受限,X線攝片顯示局部骨質脫鈣。

1.3 納入標準

①符合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組編制的缺血性卒中診治標準[6];②符合中國康復研究中心制定的肩手綜合征Ⅰ期診斷標準[7];③生命體征平穩,病情穩定,愿意配合針灸及康復推拿治療;④經頭顱CT證實為首次發病;⑤病程4～8周。

1.4 排除標準

①因其他原因引起的疼痛、水腫及上肢功能受限及病變者;②嚴重心、肝、腎功能不全或患有其他嚴重疾病者;③安裝有心臟起搏器者;④不能配合完成本次研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用康復訓練及推拿方法治療。

2.1.1 康復訓練

引導患者正確體位擺放,使患肢肩肘部、肢體肌肉充分放松;指導患者取仰臥位,進行上肢抓握訓練或握手訓練。

2.1.2 推拿治療

患者取仰臥位,醫生用手掌揉患側上臂,由內外側至前臂,再交替行?法治療;頭面部推拿,患者取坐位,按摩患者印堂至太陽穴,并按揉患者睛明穴,每側20～30次;背部推拿,患者取俯臥位,按摩脊柱兩側,自上而下按摩1～2 min,之后進行滾法治療。

每日1次,1周為1個療程,共治療4個療程。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上聯合電針治療。取仰臥位,將患者肩關節位置略高于軀干,患側手指呈半握拳狀,穴位常規消毒,于健側足三里、懸鐘、手三里、曲池、外關、內關、肩髎、肩髃、三陰交、肩前穴,直刺進針1.0～1.5寸,均采用捻轉針刺手法操作,以患者有酸麻脹痛感覺為好。于太淵穴,直刺進針0.3～0.5寸, 應避開橈動脈,行提插捻轉手法至氣至為止。行平補平瀉,得氣后將電針治療儀夾于針柄上,選疏密波,刺激強度為患者能耐受為宜。留針30 min,每日1次。1周為1個療程,共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察兩組視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、腫脹程度評分、簡式Fugl-Meyer評測法(Fugl-Meyer assessment, FMA)評分變化。VAS評分參照《現代疼痛治療學》,為患者對病情嚴重程度的主管評價,0為“無痛”,10為“最痛”。FMA評分參照《中國康復醫學診療規范》進行運動功能評定。腫脹評分參照《中國康復醫學診療規范》,分值為0、1、2、3分,代表無、輕、中、重4個程度。于清晨抽取患者靜脈血5 mL,采用ELISA法檢測治療前后兩組患者血清降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide, CGRP)、P物質(substance P, SP)血清含量,嚴格按照試劑盒說明書操作。

3.2 療效標準

痊愈:中醫臨床癥狀、體征基本消失,證候積分減少≥90%。

顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%。

有效:中醫臨床癥狀、體征有所好轉,證候積分減少≥30%。

無效:中醫臨床癥狀、體征無好轉,甚至加重,證候積分減少＜30%。

3.3 統計學方法

使用SPSS19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后血清CGRP、SP含量比較

兩組患者治療前血清CGRP、SP含量比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后血清CGRP、SP含量較同組治療前降低(＜0.05),其中觀察組明顯低于對照組(＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血清CGRP、SP含量比較(±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為91.8%,高于對照組的62.2%,差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后VAS評分、腫脹程度評分及FMA評分比較

兩組患者治療前VAS評分、腫脹程度評分及FMA評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后VAS評分、腫脹程度評分較同組治療前降低,觀察組低于對照組(＜0.05);兩組治療后FMA評分較同組治療前增高(＜0.05),觀察組高于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

表3 兩組治療前后VAS評分、腫脹程度評分及FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

卒中是由腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦功能受損的急性疾病,分為缺血性及出血性卒中,缺血性卒中占卒中總數的60%～70%[7]。大多數卒中患者有肢體功能障礙,以SHSAS最為常見。SHSAS發病機理尚不明確,目前大都認為主要是由于周圍神經受損、神經源性炎癥及中樞神經系統重塑性改變等原因所致[8]。卒中屬于中醫學“中風”“偏枯”范疇,SHSAS表現類似于中醫學“痹證”“中風之為病,當半身不遂,或但臂不遂者,此為痹”[9]。針灸一直以來都被用于中風后遺癥康復治療,對于緩解疼痛具有公認的良好療效。近年來的報道顯示無論采用針灸、康復訓練、推拿均能對SHSAS具有較好療效。但二者聯合治療SHSAS的報道較少。有研究認為炎性遞質釋放對于SHSAS發生起到關鍵作用,但具體機制尚不清楚。因此,本研究對此進行研究,以期為SHSAS治療及機制提供參考依據。

本研究顯示,兩組患者治療后VAS、腫脹程度、FMA評分與治療前比較,均有所好轉,差異具有統計學意義(＜0.05),說明兩種治療方式均對SHSAS具有一定療效,康復訓練、推拿能在一定程度上改善SHSAS癥狀,機制可能為通過進行主被動活動,可增加靜脈回流,進而預防肩、腕關節損傷,使疼痛及手腕、前臂腫脹減輕,能夠對肌肉組織產生作用,迅速消除痙攣,保證肌肉組織間力學平衡,進而促進患側肢體功能恢復[10-13]。中醫學認為SHSAS病機為風痰阻絡,經脈氣血瘀滯,筋脈失養所致[14-17]。SHSAS現代醫學病機尚未完全明確,但患者存在交感神經紊亂、周圍神經損傷及炎性反應被廣泛認可[18-21]。現代病理學研究發現針刺痛點局部組織或肌肉,可上調神經遞質釋放,特別是針刺足三里能釋放腺苷神經遞質,作用于傳入神經的A1腺苷受體,進而阻斷大腦痛覺信息的傳導[22]。本研究通過采用電針、推拿聯合康復訓練治療,電針太淵、懸鐘、手三里、足三里、曲池等穴,結果顯示觀察組治療后總有效率高達91.8%,VAS評分顯著降低,相對于對照組,差異有統計學意義(＜0.05),說明電針聯合推拿康復訓練能夠緩解患肢疼痛,促進患肢運動功能恢復。機制可能為肩髃、肩髎等穴為痛點附近穴位,針刺諸穴可以調理氣機,通經活絡止痛[23-26];內關穴為心經輸穴,可鎮定安神,心神安則氣血通暢,心脈平和則“調神止痛”。本研究結果顯示觀察組治療后腫脹程度顯著改善,機制可能為,水腫是由肩和腕局部肌肉收縮、舒張受限,使上肢毛細血管和靜脈血運受阻而造成,反復電針可以促使肌肉收縮,使淋巴血管血液及瓣膜靜脈正常運行,而產生消腫的效果[27]。本研究顯示觀察組治療后FMA評分顯著增高,差異有統計學意義(＜0.05),說明電針對于肩部及肘部上肢功能具有顯著療效,機制可能為,足三里屬多氣多血之經穴,三陰交為脾經之穴,可調和肝脾、補益脾腎,足三里、三陰交可補益脾土;太淵有滋潤肌肉、筋骨、滑利關節的作用;懸鐘有強骨益腦的作用;手三里、肩髃、曲池為佐使穴,具有活血通絡之效。故通過電針可激活機體環境,促使機體益氣健脾生精功能發揮,進而使氣血充足,肌肉豐盈,關節滑利,肢體運動功能得到充分的恢復[28-30]。CGRP是在中樞和外周神經系統中廣泛分布的神經遞質,是神經源性炎癥重要標志。SP是疼痛中主要神經遞質之一,在關節炎癥及神經病變中發揮重要作用。有研究顯示SHSAS與CGRP、SP相關。本研究顯示治療后觀察組CGRP、SP顯著低于對照組,提示患者癥狀改善可能與CGRP、SP降低相關,與相關研究結果一致,原因可能為通過電針及推拿康復訓練,可降低CGRP含量,抑制交感神經興奮,改善肢體血管末梢收縮功能,進而減輕患者疼痛、腫脹。

綜上所述,電針、推拿聯合康復訓練對缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者具有較好療效,能夠抑制血清炎性遞質釋放,改善患者疼痛、腫脹、上肢功能,且操作簡便、安全,值得臨床應用。

[1] 王班,關天嘉,尤莉莉,等.我國缺血性腦卒中殘疾情況及其影響因素分析[J].中國全科醫學,2016,19(2): 216-219.

[2] Yamanaka H, Yamanaka H. Relationship between cutane- ous temperature and hand edema and allodynia after stroke-the etiology of shoulder-hand syndrome[J]., 2015,55(1):1-7.

[3] 喻騰云,吳艷華,孫寒靜,等.缺血性腦卒中中醫病因病機的層次關系[J].吉林中醫藥,2016,36(4):328-331.

[4] 高峰,徐安定.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015[J].中國卒中雜志,2015,10(7):590-606.

[5] 鄭德松,董靜.針灸通督法聯合康復訓練對缺血性腦卒中患者平衡功能的影響[J].中國中醫急癥,2017,26 (8):1465-1467.

[6] 中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48(4):246-257.

[7] 繆鴻石,朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療[M].北京:華夏出版社,1996:152-156.

[8] Hartwig M, Gelbrich G, Griewing B. Functional orthosis in shoulder joint subluxation after ischaemic brain stroke to avoid post-hemiplegic shoulder-hand syndrome: a randomized clinical trial[J]., 2012,26(9): 807-816.

[9] 熊杰,劉佳,劉凱,等.針刺結合康復治療腦卒中后肩手綜合征的系統評價[J].中國康復醫學雜志,2016,31 (8):903-907,916.

[10] 閆小榮.中醫定向透藥療法聯合針刺治療偏癱后肩手綜合征的療效觀察[J].中外醫學研究,2015,13(16):37-38.

[11] 果志霞.中風后肩手綜合征運用針刺結合康復治療的觀察[J].內蒙古中醫藥,2018,37(4):85-86.

[12] 尹景春,周國平,周桂華,等.全經針刺配合康復訓練治療中風后肩手綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志, 2015,34(1):7-10.

[13] 李軍,張曉路.針刺、推拿聯合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征患者肢體運動功能及生活質量的影響[J].現代中西醫結合雜志,2016,25(26):2913-2915.

[14] 應潔秋,徐雪荔.針刺聯合康復訓練治療缺血性中風早期肩手綜合征臨床研究[J].陜西中醫,2019,40(1): 128-130.

[15] 陳德,王鋒,丁淑強.針刺治療中風后肩手綜合征研究進展[J].湖南中醫雜志,2018,34(6):168-170.

[16] 吳典捷,吳振潔,劉偉有.針刺聯合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].實用中醫藥雜志,2017, 33(2):169-170.

[17] 劉洋,宗濤.針灸、穴位按摩聯合康復訓練治療氣虛阻絡型腦卒中后偏癱43例[J].環球中醫藥,2017,10(2): 231-234.

[18] Zheng J, Wu Q, Wang L,.A clinical study on acupuncture in combination with routine rehabilitation therapy for early pain recovery of post-stroke shoulder- hand syndrome[J]., 2018,15(2):2049- 2053.

[19] Peng L, Zhang C, Zhou L,.Traditional manual acupuncture combined with rehabilitation therapy for shoulder hand syndrome after stroke within the Chinese healthcare system: a systematic review and meta- analysis[J]., 2018,32(4):429-439.

[20] Han EY, Jung HY, Kim MO.Absent median somatosensory evoked potential is a predictor of type I complex regional pain syndrome after stroke[J]., 2014,36(13):1080-1084.

[21] 唐朝正,陳昌成,丁政,等.基于鏡像神經元理論的動作觀察在腦卒中后肩手綜合征疼痛康復中的應用[J].中國康復醫學雜志,2016,31(2):145-149.

[22] 鐘慈瓊,倪得亮,林偉健,等.針刺聯合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].海南醫學,2016,27 (10):1687-1688.

[23] 凌軍,陳禮平.中西醫結合治療缺血性中風后肩手綜合征風痰瘀阻證臨床觀察[J].新中醫,2018,50(2):21- 24.

[24] 陳禮立,王其靜,張娟娟.針刺結合沖擊波及康復功能訓練對腦卒中肩手綜合征Ⅰ期的影響觀察[J].臨床合理用藥雜志,2018,11(11B):153-154.

[25] 劉錦鋒.中醫定向透藥療法聯合針刺治療偏癱后肩手綜合征的臨床效果分析[J].中外醫學研究,2017,15 (27):72-74.

[26] 孔令忠,宋為民,洪鋒.針刺結合沖擊波及康復功能訓練對腦卒中肩手綜合征Ⅰ期的臨床療效觀察[J].中醫臨床研究,2017,9(24):30-32.

[27] 王立童,姜永梅,詹紅生,等.關節腔內注射結合針刺和常規康復療法治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2016,38(4):304-305.

[28] 李彤,孫紅偉.浮針療法結合延續性護理對腦卒中后肩手綜合征的療效觀察[J].中國中醫急癥,2017,26(1): 164-166.

[29] 何圣三,高世毅.腹針結合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征(Ⅰ期)的療效評定[J].針灸臨床雜志,2016,32 (9):11-13.

[30] 周向紅.透穴刺結合電針治療腦卒中后肩手綜合征30例[J].中醫臨床研究,2018,10(34):52-53.

Therapeutic Observation of Electroacupuncture plus Tuina Rehabilitation Training for Shoulder-hand Syndrome Stage Ⅰ after Ischemic Stroke

-1,-1,2.

1.,,310000,; 2.,310000,

To explore the clinical efficacy of electroacupuncture plus tuina rehabilitation training in treating shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke.A total of 196 patients with shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke were randomized into an observation group and a control group, with 98 cases in each group. The control group was intervened by tuina rehabilitation training, and the observation group was given electroacupuncture plus tuina rehabilitation training. For both groups, changes in the Visual Analogue Scale (VAS) score, swelling degree score, Fugl-Meyer Assessment (FMA) score, and the contents of calcitonin gene-related peptide (CGRP) and substance P (SP) after treatment were observed. The clinical efficacies of the two groups were also compared.The total effective rate was 91.8% in the observation group, significantly higher than 62.2% in the control group (＜0.05). The VAS and swelling degree scores dropped after treatment in both groups, and the scores in the observation group were lower than those in the control group (＜0.05); the FMA score increased after treatment in both groups (＜0.05), and the observation group was higher than the control group (＜0.05). The contents of CGRP and SP decreased after treatment in the two groups (＜0.05), and the observation group was lower than the control group (＜0.05).Electroacupuncture plus tuina rehabilitation training can produce satisfactory efficacy for shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke. It can inhibit the release of inflammatory mediators in serum, and improve pain, swelling and upper-limb function of the patients.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Tuina; Rehabilitation; Post-stroke syndrome; Cerebral ischemia; Shoulder-hand syndrome

1005-0957(2019)05-0487-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0487

2018-12-08

宋弈萱(1998—),女,Email:perfect_218@163.com

解光堯(1970—),男,副教授,碩士,Email:1033203548@we.com