小劑量地佐辛用于髖關節置換術術后靜脈鎮痛對復蘇質量的影響

黃雪梅，杜 娟，馮海霞

0 引言

術后疼痛為臨床常見的傷害性疼痛，影響患者術后恢復。術后自控鎮痛為臨床最常用的術后鎮痛方法，其中以患者靜脈自控鎮痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)最常見，其將鎮痛泵直接與靜脈連接，藥物經血液被身體吸收，起效迅速，效果可靠，但對全身的影響大，不良反應多。阿片類藥物在PCIA中應用廣泛，如芬太尼等，具有確切的鎮痛效果，但其可導致惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應。故如何在PCIA基礎上減少藥物不良反應一直是臨床研究熱點[1]。地佐辛為新型人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗藥，鎮痛效果確切，與芬太尼等阿片類藥物相比呼吸抑制低，不良反應少。目前，地佐辛的常用劑量包括0.4 mg/kg 與0.8 mg/kg，李桂芹等[2]研究顯示，0.8 mg/kg的地佐辛用于術后PCIA，可使全麻開胸術患者獲得滿意術后鎮痛；劉樹群等[3]研究表明，0.4 mg/kg的地佐辛用于腹腔鏡子宮次全切或全切術術后PCIA，同樣收效良好，地佐辛使用量的爭議可能與患者、手術類型及配伍用藥等的不同有關。為探討地佐辛在髖關節置換術術后PCIA中的最佳應用劑量，本研究將小劑量與大劑量地佐辛的效果進行對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①行擇期髖關節置換術者；②ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；③術前肝腎功能檢查與心電圖檢查正常；④體重45～75 kg；⑤術前呼吸、循環功能穩定；⑥術前意識清楚，無機械性腸梗阻與顱內高壓；⑦患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①有手術與麻醉史者；②有吸毒經歷、藥物成癮和耐藥史者；③凝血功能異常者；④對使用藥物過敏者；⑤伴精神疾患者。

1.3 一般資料 選取本院2017年1月至2018年5月收治的88例行擇期髖關節置換術患者進行前瞻性研究，按隨機數表法分為低劑量組與高劑量組，各44例。兩組一般資料的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.4 麻醉方法 兩組均采取椎管內麻醉：進入手術室后，開放外周靜脈，常規監測無創血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。局麻下行橈動脈穿刺連續監測動脈壓，術前不用抗膽堿藥。于L3～4間隙行腰硬聯合阻滯，7～10 mg 的0.5%布比卡因控制于T10平面以下，結合麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔用藥。鼻導管吸氧，維持SpO2>95%。手術結束前兩組均予靜脈注射2 mg托烷司瓊。術后鎮痛：0.375%的羅哌卡因切口浸潤+PCIA。其中低劑量組PCIA配方：地佐辛0.4 mg/kg+昂丹司瓊4 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水稀釋至100 ml；高劑量組 PCIA配方：地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司瓊4 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。鎮痛泵規格100 ml，速度2 ml/h，自控劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.5 觀察指標

1.5.1 術后疼痛 兩組均記錄術后2、4、8、24、48 h時的疼痛程度[4]。采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)[5]進行評估：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，患者可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，需使用止痛藥；7～10分為重度疼痛，疼痛難忍。

1.5.2 鎮靜效果 采用Ramsay評分[6]評估兩組患者術后2、8、24、48 h時的鎮靜情況，1 分：煩躁不鎮靜；2～4 分：鎮靜滿意；5～6分：鎮靜過度。

1.5.3 舒適度 采用舒適度評分(Bruggrmann Comfort Scale，BCS)[7]評估兩組患者術后2、8、24、48 h時的舒適度。0分：持續疼痛；1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分：深呼吸時無痛。

1.5.4 不良反應 記錄兩組麻醉恢復期間不良反應發生情況，包括尿潴留、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。呼吸抑制：患者進入麻醉后監測治療室后的呼吸功能指標達以下任意一項：①潮氣量≤5 ml/kg或低于基礎值的25%；②SpO2<90%；③呼吸頻率≤8次/min；④PET(CO2)≥50 mmHg；⑤呼吸停止時間超過15 s。比較兩組不良反應總發生率。

2 結果

2.1 術后疼痛 兩組術后的疼痛VAS評分均隨時間推移逐漸降低，術后8、24、48 h疼痛VAS評分與術后2 h時比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組術后不同時刻的疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

2.2 鎮靜效果 兩組術后2～48 h的Ramsay評分約為1.5～3.5分，鎮靜效果基本滿意。兩組不同時刻的Ramsay評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 舒適度 兩組術后2～48 h的BCS評分均在2分以上，舒適度較高。兩組不同時刻的BCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 不良反應 低劑量組不良反應發生率為11.36%，低于高劑量組29.54%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

3.1 髖關節術后疼痛發生機制 疼痛是因組織損傷或繼發組織損傷引起的一種非愉快體驗，髖關節手術創傷可激活外周和內臟傷害性感受器，致感受器閾值降低，引起痛覺過敏，產生不同程度軀體疼痛、牽涉痛，患者往往難以忍受[8]。術后鎮痛成為手術患者的研究重點。

3.2 地佐辛的鎮痛與鎮靜效果 本研究在髖關節置換術術后靜脈鎮痛中分別應用大劑量與小劑量地佐辛，結果顯示，兩組術后的鎮痛與鎮靜效果均相當，術后2～48 h的疼痛VAS評分均在4分以下，Ramsay評分約為1.5～3.5分，BCS評分在2分以上，提示兩種方案均可滿足患者術后鎮痛與鎮靜需要，舒適度較高。激動μ受體主要對脊髓以上鎮痛，但易引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[9]。激動κ受體主要對脊髓鎮痛、鎮靜，呼吸抑制輕。δ受體與焦慮和心血管興奮有關。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，屬于混合型阿片受體激動-拮抗劑，主要依賴激動κ受體與拮抗μ受體進行鎮痛，作用較強，與嗎啡相當，且兼具鎮靜作用，鎮痛持續時間長且不產生依賴[10-11]。

表2 兩組術后不同時刻疼痛VAS評分比較(分)

注：與術后2 h比較，*P<0.05

表3 兩組術后不同時刻的Ramsay評分比較(分)

注：與術后2 h比較，*P<0.05

表4 兩組術后不同時刻的BCS評分比較(分)

注：與術后2 h比較，*P<0.05

表5 兩組麻醉恢復期間不良反應比較(例，%)

注：*Fisher確切概率法

3.3 不同劑量地佐辛的不良反應比較 人體傳導神經上分布的阿片受體有3種類型(μ、δ、κ)，主要分布在疼痛傳導區[12]。地佐辛中含有κ受體與μ受體，通過激動κ受體產生中樞性鎮痛、鎮靜及輕微呼吸抑制作用；同時其還可拮抗易產生呼吸抑制的μ受體，故其呼吸抑制發生率一般較低[13]。本研究中，低劑量組不良反應發生率11.36%，低于高劑量組29.54%，提示小劑量應用可進一步減少地佐辛的不良反應，安全性更高。動物實驗證實，血中地佐辛穩態血藥濃度需>5～9 ng/ml時才可產生鎮痛效果；而當平均峰濃度達45 ng/ml時會引起不良反應[14]。故如何在確保鎮痛與鎮靜效果的同時減少不良反應成為重要問題。筆者認為，髖關節置換術后PCIA采用0.4 mg/kg與0.8 mg/kg的地佐辛，均可使穩態血藥濃度保持在5～9 ng/ml以上，故兩組患者均收獲理想鎮痛與鎮靜效果。而低劑量組不良反應發生率較低，可能與低劑量應用地佐辛更利于其血藥濃度保持在45 ng/ml以下有關。有研究提出，地佐辛對循環也會有微小抑制，大劑量使用可能引起低血壓[15]。本研究中，兩組患者的劑量選擇均未超過臨床推薦水平，故兩組患者中均未見低血壓發生。值得注意的是，術后疼痛的發生往往是包含多種生物化學和解剖學通路活化所介導的綜合過程，單一模式雖可滿足鎮痛需求，但也存在局限之處。加之患者本身存在個體差異，故臨床上可嘗試與其他模式鎮痛相結合[16-17]。本研究中兩組均采取羅哌卡因切口浸潤+PCIA的多模式鎮痛，鎮痛效果良好，與相關研究相符。

綜上所述，地佐辛是一種不良反應少的鎮痛藥物，小劑量(0.4 mg/kg)地佐辛用于髖關節置換術后PCIA中可滿足患者鎮痛與鎮靜需求，且不良反應相對減少，是更理想的鎮痛方案，值得推廣。