前列地爾聯合替羅非班對急診PCI術后心肌灌注的影響

包恩澤，李貴華，皮 林，詹小娜，鄭博林，劉 軍

0 引言

急性心肌梗死(以下簡稱為心梗)是臨床多發心血管急癥，常見于40歲以上人群，該疾病發病率高、預后差，已經成為威脅我國人民健康的公共健康問題。急診經皮介入手術(PCI)是治療急性心梗的主要方法之一，既往研究指出，接受PCI手術的急性心梗患者冠脈再通成功率達90%以上[1]。但PCI仍然面臨諸多問題，如何有效提高心肌灌注是PCI面臨的主要問題之一。有研究指出，圍術期用藥對PCI術后心肌灌注影響明顯，目前臨床常規推薦替羅非班作為改善PCI術后心肌灌注的藥物，但單一用藥并不能達到理想效果[2-3]。本研究組將近期收治的急性心梗患者作為研究對象，其中部分患者在PCI圍術期給予替羅非班及前列地爾聯合用藥，并分析了患者心肌灌注情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的受試人數為112例，均來自我院就診的符合條件的ST段抬高型急性心肌梗死患者，時間為2015年2月至2016年4月，結合患者意愿和隨機原則，將其分成2組。該疾病診斷參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]。納入標準：不過敏；就診及時，發病時間≤12 h；首次進行心臟方面的手術；發病前無精神障礙史；ST段抬高型急性心肌梗死；患者或家屬簽署治療知情同意書。排除標準：合并其他心臟疾病，如先天性心臟病、心臟瓣膜病等；手術禁忌；免疫缺陷類疾病；肝、腎功能等異常。觀察組56例，多支血管病變19例，合并高血脂14例，糖尿病7例，前壁心肌梗死31例，心功能KillipⅡ級17例、Ⅲ級22例、Ⅳ級17例。對照組56例，多支血管病變17例，合并高血脂15例，糖尿病8例，前壁心肌梗死33例，心功能KillipⅡ級15例、Ⅲ級23例、Ⅳ級18例。兩組患者年齡、血壓、心率等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本次研究得到我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組：對患者給予吸氧、鎮痛、生命體征指標監護等措施，合并高血壓、高血脂、糖尿病的患者進行對癥改善措施，調節飲食，給予心肌營養等，給予口服阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，批號：BJ44108)300 mg和口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批號：8A719]300 mg 的雙抗措施，術中給予普通肝素抗凝，劑量為100 U/kg，替羅非班注射液[遠大醫藥(中國)有限公司，批號：180702,規格：50 ml∶12.5 mg]應用24 h，10 μg/kg 靜脈推注，PCI手術結束，術后繼續泵入0.15 μg/(kg · min)。

觀察組：在對照組基礎上，PCI術前加用前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司，2 ml∶10 μg)20 μg/次+100 ml生理鹽水，靜脈滴注，術中冠脈給藥10 μg前列地爾微球載體制劑+生理鹽水20 ml，當天PCI術后再次靜脈滴注20 μg/次+100 ml生理鹽水，之后再用藥2 d，2次/d。兩組術后抗凝等基礎治療保持一致。

1.3 觀察指標 心肌灌注情況：心肌梗死溶栓(TIMI)達到3級的患者比例，PCI術后立即實施冠狀動脈血流造影，需達到完全灌注、迅速顯影、狀態充盈；ST段回落>50%的比例(根據心電圖結果進行計算)；心肌灌注(TMPG)達到3級的患者比例，判定標準為采用對比劑在心肌微循環中進行顯影，需達到充盈、快速排空。心肌酶指標：采集PCI術前和術后2 h患者空腹靜脈血標本，經一系列處理后取血清，質量法檢測磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、ELISA法檢測心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、微板法檢測乳酸脫氫酶(LDH)，試劑盒購自上海藍季科技發展有限公司，設備為桂林優利特集團有限公司URIT-8021A全自動生化分析儀。左心室功能指標：使用飛利浦NEW ClearVue650彩色超聲診斷儀監測LVESD、LVEDD、LVEF值。術后6個月內發生的不良事件。

2 結果

2.1 組間心肌灌注情況對比 術后，觀察組TIMI 3級、TMPG 3級比例均高于對照組(P<0.05)，術后2 h ST段回落比例高于對照組(P<0.05)，組間均有少量患者出現IRA無復流情況，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 組間心肌酶指標對比 術前，兩組心肌酶指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，PCI術后，心肌受到創傷，心肌酶水平均迅速上升，但觀察組上升的程度低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 組間心功能指標對比 術前，兩組心功能指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，PCI治療后1周，患者心功能逐漸恢復，但觀察組改善的程度高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者術后6個月不良事件情況 由表5可見，術后，兩組均出現不同類型的不良事件，對照組發生率略高于觀察組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者心肌灌注情況比較(例，%)

表3 兩組患者心肌酶指標比較

注：與術前比較，*P<0.05

表4 兩組患者心功能指標比較

注：與術前比較，*P<0.05

表5 術后6個月組間不良事件(例，%)

3 討論

PCI手術對促進急性心梗冠脈的重新灌注效果確切，大量的臨床研究證實，PCI手術能有效改善急性心梗患者預后。然而，PCI亦面臨著一定的挑戰，其雖然能直接再通冠脈血管，但并不等于能促進心肌灌注完全恢復。心肌細胞灌注效果受多種因素影響。急性心梗發生時，大的斑塊形成血栓堵塞冠脈，小的栓子、脂質脫落物等隨血流聚集于心肌微血管，通過血小板活化介導局部血栓形成，導致接受PCI手術的患者術后心肌灌注不良[5-6]。改善PCI術后心肌灌注的關鍵之一是有效抗凝，通過抑制血小板激活、聚集，減少微血栓形成，促進心肌灌注恢復[7]。替羅非班為血小板拮抗劑，通過結合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體發揮抗血小板作用，該藥物起效快，口服5 min即可達到最大效果，因此，適用于急性心梗的抗血小板治療[8-10]。Lei等[11]對比了常規PCI手術與加用替羅非班的PCI手術的患者預后，發現后者可以顯著降低心血管事件發生率并改善預后。

心肌灌注不良機制復雜，不僅涉及到血小板激活、微血栓形成等機制，還與炎癥反應，微血管收縮等多種因素有關，因此，尋找新的提高PCI術后心肌灌注的方法十分必要。前列地爾是內源性抗血栓藥物，其抗血小板作用的發揮不依賴血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體途徑，可通過激活腺苷酸環化酶途徑發揮抗血小板作用[12-13]。熊斌等[14]研究顯示，前列地爾通過激活腺苷酸環化酶促進細胞內游離鈣水平下降，進而抑制鈣依賴的血小板聚集。張麗等[15]研究發現，前列地爾不僅有強大的抗血小板作用，還具有擴張微血管、改善微循環的效果。李豐偉等[16]研究顯示，在PCI圍術期給予患者一定劑量的前列地爾，有助于改善患者短期預后。

本研究結果顯示，觀察組TIMI 3級、TMPG 3級比例高于對照組，且術后2 h ST段回落的比例高于對照組，與劉世雷等[17]的研究一致，表明前列地爾有助于改善PCI患者術后心肌灌注。本研究分析了LVESD、LVEDD、LVEF等心功能指標，結果顯示，PCI術后1周，觀察組患者以上指標改善程度均優于對照組，此結果可能與前列地爾改善了心肌灌注進而改善了患者心功能有關。6個月的術后隨訪結果顯示，兩組均發生不同類型的不良事件，但差異無統計學意義，提示前列地爾的使用并不能降低患者心血管不良事件的發生。

綜上所述，前列地爾聯合替羅非班能更有效地改善急診PCI患者術后心肌灌注，在無禁忌證的情況下，可考慮聯合用藥方案。