腰椎退變性側凸患者后路矯形融合術后健康相關生活質量影響因素分析

邵 為， 林 濤， 仲海燕， 孟怡辰， 馬 驍， 姜 橫， 馬 君， 周許輝*

1. 海軍軍醫附屬大學長征醫院脊柱外科，上海 200003 2. 中國人民解放軍第359醫院創傷外科，鎮江 212001

退變性腰椎側凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)是指骨骼發育成熟后，由退變因素導致腰椎冠狀面上出現Cobb角大于10°的側彎畸形[1-2]。隨著全球人口老齡化的發展，DLS已成為臨床上最常見的脊柱疾患之一，且隨著年齡增加，發病率不斷升高[3-4]。其臨床癥狀主要表現為下腰痛、雙下肢根性癥狀、神經源性跛行及軀干失衡導致軀體前傾、重心不穩等，嚴重影響患者生活質量[5]。對于保守治療無效的患者，手術減壓、重建脊柱平衡可顯著改善DLS患者的生活質量[6]。老齡患者往往有多種基礎疾患、較差的手術耐受力和更為復雜的脊柱病變，其術后健康相關生活質量(health-related quality of life，HRQOL)的改善受多種因素的影響。因此，本研究對近年來我院收治的DLS患者接受后路矯形術后HRQOL的改善情況進行了隨訪，并對其影響因素進行了初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2011年7月至2015年7月于我院接受后路矯形術的DLS患者。納入標準：年齡≥60歲；隨訪時間大于2年且隨訪資料完整。主要排除標準：有脊柱手術史；合并有先天性、特發性或神經肌源性脊柱側彎等其他脊柱畸形；伴神經系統退行性疾病(帕金森病等)。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床數據采集 收集患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史，計算體質指數(body mass index, BMI)。采集患者術前及隨訪過程中脊柱站立位全長正側位X線片，并用Surgimap軟件(美國Nemaris公司)測量術前及末次隨訪的脊柱-骨盆參數：矢狀位垂直軸(sagittal vertical axis，SVA)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、骶骨傾斜角(sacral slope，SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)和骨盆入射角(pelvic incidence，PI)；冠狀面Cobb角矯形率=(術前Cobb角-術后Cobb角)/術前Cobb角×100%。術前按美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級標準對患者的一般狀況進行評估，術中記錄脊柱截骨的節段、融合范圍，術后觀察并發癥發生情況。

1.3 生活質量評估 采用脊柱側凸研究協會(Scoliosis Research Society，SRS)22項患者問卷表(SRS-22)分別于術前及術后隨訪時對患者的HRQOL進行評分。SRS-22是一種簡單實用，且有較高臨床信效度的脊柱側凸專用HRQOL評價量表[7-8]，由22道題目組成，從功能狀態、疼痛、自我形象、心理狀況和對治療滿意度5個模塊進行評估。每道題得分1～5分，1分最差，5分最好；各模塊得分為對應題目得分之和，所有模塊總分即為SRS-22總分。

1.4 最小臨床意義值(minimal clinically important difference，MCID) MCID是指能被認為治療有效果的最小變化值。比較SRS-22量表中各模塊達到MCID[9-10](DiffMCID)的情況，其計算方法是該模塊術后評分減術前評分并除以模塊相對應的MCID；如果大于1個MCID，則可以認為改善有臨床意義。

DLS患者特征性臨床表現為肢體疼痛和運動功能受限。為了評估恢復過程，根據SRS-22評分在術前至末次隨訪時功能狀態和疼痛兩個模塊得分的變化，評估患者康復情況。優秀：2個模塊DiffMCID>1；好轉：1個模塊DiffMCID>1，而另1個模塊為-1≤DiffMCID≤1；無改善：兩個模塊為-1≤DiffMCID≤1; 惡化：至少1個模塊DiffMCID<-1，且術后發生并發癥。多因素logistic回歸分析中將優秀和好轉組定義為好轉，而無改變和惡化組定義為無改善。

1.5 多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析中納入性別(男vs女)、年齡(60～70 歲vs大于70 歲)、吸煙史(有vs無)、糖尿病(有vs無)、并發癥發生(有vs無)、ASA分級(<3vs≥3)、矯形率(<80%vs≥80%)、截骨數量(≤2vs>2)、融合節段(<5vs≥5)、BMI(<25 kg/m2vs≥25 kg/m2)、是否融合到骶骨(是vs否)、術前PI-LL適當(<10°vs≥10°)和術前SVA平衡(50 mmvs≥50 mm)等因素。并比較HRQOL好轉組及無改善組HRQOL的差異。

2 結 果

2.1 入選患者一般資料 260例患者符合入選標準，其中2年隨訪資料完整者221例。221例患者中，女性148例、男性73例)，年齡60～76歲，平均(67.31±3.96)歲。腰椎冠狀面側凸Cobb角從術前(48.23±9.14)°矯正至術后(11.53±6.48)°，末次隨訪時Cobb角為(15.23±7.12)°，矯正率為68.42%。術后并發癥26例，其中周圍神經損傷4例、墜積性肺炎5例、深靜脈血栓形成2例、腦脊液漏1例、傷口不愈合9例、內植入物相關并發癥(椎弓根釘松動/移位、棒斷裂)5例。221例患者的其他情況見表1。

表1 入選患者一般資料 N=221

BMI: 體質指數; PI- LL: 骨盆入射角-腰椎前凸角; PT: 骨盆傾斜角; SS: 骶骨傾斜角; SVA: 矢狀位垂直軸

2.2 MCID評估結果分析 結果(表2)表明：MCID所有模塊在患者2年隨訪時均有顯著改善。其中，功能狀態模塊的平均值為2.31±2.20，疼痛模塊為1.72±1.59。根據術后SRS-22評分，221例患者中92例(42.1%)優秀，73例(33%)改善，26例(11.8%)無變化，29例(13.1%)惡化。

表2 末次隨訪時患者SRS-22量表模塊達到MCID的情況

2.3 多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結果(表3)顯示：患者年齡、ASA分級、遠端融合水平、手術截骨數量及術后并發癥可能影響老年DLS患者術后HRQOL改善。

表3 多因素logistic回歸分析與術后恢復相關的因素

3 討 論

隨著社會老齡化進程的不斷加速，DLS的發病率也在增加。同時，由于對生活質量期待值的提高，保守治療療效不佳的DLS患者越來越傾向于選擇外科手術治療。多項研究也證實，手術治療可明顯減輕DLS患者的疼痛癥狀，改善肢體功能[11]。但DLS多見于老年患者，基礎疾病較多且病情較為復雜。因此，術前采用合適的策略對患者預后進行有效評估，在權衡手術必要性的同時，科學指導患者將期待值回落至合理范圍具有重要的價值。

DLS患者矯形術后生活質量的改善可通過患者HRQOL評分的變化來體現。SRS-22是目前廣泛應用于成人脊柱畸形術后HRQOL評估的量表之一[12]。然而，其實際臨床運用過程中有一定的局限性。Baldus等[13]研究發現，不同性別和年齡患者的SRS評分存在顯著差異。因此，DLS患者在進行HRQOL評估前，應首先合理整理數據，而不是簡單的套用評分表。此外，HRQOL評分的改善并不一定意味著患者獲得了更好的生活質量改善[14-15]，因此學者們引入了MCID概念[16]。MCID是指獨立個體在經過某種治療后的恢復過程中所達到的具有臨床意義的最小數值，即與患者臨床相關的最小改善量，可作為分析患者相關指標改善的起點[16]。既往研究[9-10]已建立了用于SRS-22的MCID。

本研究使用標準化數據來評估HRQOL，應用MCID評估SRS-22量表中每個模塊的變化。與術前相比，SRS-22評分在每個模塊都有改善，疼痛和功能狀態改善明顯，這一結果與國外研究[17]結果一致。同時，多因素logistic回歸分析發現，患者年齡、ASA分級、遠端融合椎體水平、術中截骨數量及術后并發癥發生與否可能影響老年DLS患者術后HRQOL的改善。

本研究顯示，60～70歲DLS患者可能較70歲以上患者術后能獲得更好的HRQOL評分，術前ASA分級≥3的患者預后不佳。ASA分級常用于患者術前全身健康狀況的評估，ASA分級與手術并發癥的發生正相關[18]。此外，對于DLS患者，脊柱矢狀面失衡已被證實是HRQOL的重要影響因素[19]。然而，通過手術重建矢狀面平衡常需對脊柱區進行細致的松解、截骨等，而截骨手術可增加并發癥發生風險，多節段截骨也導致更多的失血和更長的手術時間，從而影響術后HRQOL的恢復。成人脊柱畸形術后并發癥的發生率為5.3%～46.2%[20]。術后并發癥常導致脊柱畸形患者住院時間延長，并進一步影響患者的康復過程。本研究中，11.8%的患者出現術后并發癥，其中19.2%(5/26)的并發癥與內固定失敗有關，其原因可能在于老年患者椎體骨的螺釘把持力有限，易發生螺釘松動。此外，DLS患者遠端融合椎水平仍存在爭議，與固定到L5相比，固定到骶骨能提供更強的矯形力。但對于L5～S1椎間盤無明顯退變或僅有輕度退變的患者，遠端融合椎的選擇仍需要謹慎。本組病例固定至骶骨的患者預后欠佳，其原因可能與融合到S1通常意味著更長的手術時間，同時螺釘松動、融合區域假關節形成風險增高，以及融合至骶骨導致骶部運動功能喪失等有關。

綜上所述，利用MCID來標準化評估HRQOL，能更好地評估DLS患者脊柱矯形術后的恢復情況。患者年齡、術前ASA分級、遠端融合椎水平、術中截骨數量及術后并發癥發生與否可能影響老年DLS患者術后HRQOL的改善。對上述指標的分析有助于臨床進行術前評估，并有望指導臨床對患者治療方案進行個體化選擇，進而提高手術療效，增加患者獲益。