基于單中心的累及頸總動脈/無名動脈的頸動脈狹窄手術治療策略及療效分析

劉軼凡， 符偉國， 董智慧， 陳 斌， 蔣俊豪， 石 赟， 馬 韜， 郭大喬， 徐 欣， 楊 玨， 史振宇， 竺 挺

復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科，復旦大學血管外科研究所，上海 200032

顱外頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的病因之一。目前其手術治療方法包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)、頸動脈支架成形術(carotid angioplasty stenting，CAS)和兩者聯(lián)合[1]。頸內(nèi)動脈起始部是最常見的狹窄部位，而頸總/無名動脈狹窄較少見，手術策略要求更高[2]。本研究通過回顧分析本中心頸總/無名動脈狹窄患者的臨床表現(xiàn)、影像學資料、手術方式及預后等資料，探討該類疾病的手術治療策略，以期降低其手術并發(fā)癥和死亡率，提高患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本中心2014年8月至2018年8月收治的頸總/無名動脈動脈狹窄患者。根據(jù)頸動脈狹窄部位的不同，分為4型。Ⅰ型：單純頸總動脈及其分叉處狹窄，或合并頸內(nèi)動脈狹窄；Ⅱa型：狹窄位于頸總動脈遠端1/2內(nèi)；Ⅱb型：狹窄位于頸總動脈近端1/2內(nèi)；Ⅲ型：狹窄位于頸總動脈開口或無名動脈。手術指征：癥狀性狹窄程度≥50%；無癥狀性狹窄程度≥70%。癥狀性狹窄指患者在狹窄的基礎上合并以下癥狀：短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)；缺血性腦卒中，表現(xiàn)為狹窄頸動脈對側(cè)肢體的感覺運動障礙、偏癱、失語，嚴重時可昏迷[3]。

1.2 手術策略

1.2.1 總體原則 選擇手術方式時，根據(jù)患者全身情況、是否合并顱內(nèi)血管病變，以及頸動脈狹窄部位的解剖條件，選擇不同的術式(CEA、CAS、復合手術等)。頸總/無名動脈動脈狹窄與常見頸動脈狹窄共同的總體原則：在爭取最低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(主要包括手術側(cè)栓塞性腦梗死和腦高灌注綜合征)發(fā)生率的基礎上，盡量降低手術創(chuàng)傷。合并以下情況時，優(yōu)先選擇CEA：全身情況好，能耐受開放手術；頻發(fā)TIA(提示斑塊不穩(wěn)定)；腎功能損傷；腹主動脈或髂動脈重度狹窄或閉塞等入路不佳的情況；Ⅲ型主動脈弓；頸動脈扭曲；斑塊負荷量大；同側(cè)頸外動脈重度狹窄或閉塞。合并以下情況時，優(yōu)先選擇CAS：一般情況差，難以耐受開放手術；對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞；同側(cè)頸部手術史或放療史；對側(cè)喉返神經(jīng)損傷；病變位置較高或位于鎖骨下；CEA術后再狹窄的患者。病變位于頸總/無名動脈開口處，同時合并頸內(nèi)動脈起始段狹窄時優(yōu)先選擇復合手術。

1.2.2 具體方法 在充分考慮和權衡上述總體原則的前提下，根據(jù)頸總/無名動脈狹窄分型，采取相應的手術策略。Ⅰ型：優(yōu)先選擇CEA，但當存在上述明顯CEA高風險時行CAS，術中將硬導絲停留在頸總/無名病變以下，交換6F長鞘，在不觸碰斑塊的前提下建立通路。Ⅱa型：優(yōu)先選擇CEA，但手術過程與常規(guī)CEA有所不同之處，即須要顯露更長節(jié)段的頸總動脈，以便術中獲得滿意控制；當存在上述明顯CEA高風險時行CAS，術中采用直徑0.035 inch(1 inch=2.54 cm)、長度260 cm的硬泥鰍導絲(Radifocus?Guidewire Stiff type, Terumo，日本)通過病變選入頸外動脈，導管不跟進和交換，直接置入6F長鞘，建立通路，在腦保護下行CAS。Ⅱb型：因為病變位置低，獲得充分頸總動脈顯露和滿意控制較困難，因此首選CAS，建立通路的策略與Ⅱa型相似，不同點為置入7F長鞘，長鞘到位后，沿硬泥鰍導絲跟進0.035 inch支撐導管，交換0.018 inch導絲(V18 Control，Boston Scientific，美國)并保留至腦保護裝置回收，以增強整個過程中長鞘的穩(wěn)定性。Ⅲ型：優(yōu)先選擇頸動脈切開逆向CAS，若同時存在頸內(nèi)動脈狹窄，則采用復合手術。

1.3 術后處理及隨訪 (1)狹窄程度越重，尤其對側(cè)合并重度狹窄甚至閉塞時，術后腦高灌注風險也相應升高。此時術后應嚴格控制血壓，一般控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；同時快速靜脈滴注甘露醇125 ml，每12 h 1次，1～2 d，以降低顱壓。(2)皮下注射低分子肝素1支(4 000 U)，每日1次。(3)口服抗血小板藥物：術后6個月內(nèi)口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，各每日1次，6個月后改為單用阿司匹林(100 mg/d)。(4)長期控制血脂、血糖和血壓，改善生活方式。

1.4 隨 訪 所有患者于術后3個月、6個月、1年及之后每年隨訪1次頸動脈超聲；對于Ⅲ型病變，采用計算機斷層掃描血管造影(computed tomographic angiography, CTA)進行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 共入選11例頸總/無名動脈狹窄患者，包括Ⅰ型3例、Ⅱa型5例、Ⅱb型1例、Ⅲ型2例。其中男性8例(72.7%)、女性3例(27.3%)，年齡56～86歲，平均年齡(72.6±9.9)歲。1例患者(9.1%)為無癥狀性狹窄，10例(90.9%)患者為癥狀性狹窄；1例患者(9.1%)為雙側(cè)狹窄，1例患者(9.1%)為單側(cè)閉塞合并對側(cè)狹窄，9例患者(81.8%)為單側(cè)狹窄。術前CTA未見合并顱內(nèi)動脈狹窄或動脈瘤形成。其中1例為無名動脈全段閉塞合并左頸總動脈開口狹窄；另1例為左側(cè)頸內(nèi)動脈合并同側(cè)頸總動脈開口狹窄，以及右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄(先行右側(cè)CAS，再二期行左側(cè)復合手術)。

2.2 術中發(fā)現(xiàn)及術后情況

2.2.1 總體情況 3例患者(27.3%)為Ⅰ型弓，6例患者(54.6%)為Ⅱ型弓，1例患者(9.1%)為Ⅲ型弓，1例患者(9.1%)為牛角弓。共4例患者(36.4%)行單純CEA，其中Ⅰ型和Ⅱa型各2例。4例伴同側(cè)頸外動脈重度狹窄，1例伴髂動脈重度狹窄，2例伴頸總動脈長段重度狹窄。

2.2.2 手術情況 5例患者(45.5%)行單純CAS，其中Ⅰ型1例、Ⅱa型3例、Ⅱb型1例。其中1例Ⅰ型患者系右側(cè)頸總和頸內(nèi)動脈重度狹窄，合并左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞及左側(cè)椎動脈狹窄，術前造影示左側(cè)前循環(huán)由右側(cè)代償，因此選擇CAS，以規(guī)避了CEA術中阻斷帶來的潛在缺血風險。2例患者有頸部放療史。

2例(18.2%)患者行復合手術，均為Ⅲ型。7例行CAS或復合手術的患者共植入9枚支架，長度19～50 mm，平均長度(37.8±8.3) mm。2例患者(18.2%)術后出現(xiàn)大卒中，共同特點為頸總動脈狹窄段長且程度重，斑塊負荷量大；大卒中發(fā)生在術中后擴之后，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱、意識障礙(昏睡)和失語。其中1例住院期間意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)為清醒，但肢體肌力無明顯改善；另1例患者住院期間意識狀態(tài)無明顯改善。

2.2.3 入ICU情況 共7例(63.6%)患者術后入ICU治療，ICU住院天數(shù)為1～20 d，平均(5.1±7.3) d；總住院天數(shù)為5～100 d，平均(19.0±28.1) d。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪1～48個月，平均(7.8±14.1)個月；隨訪期內(nèi)，1例術后偏癱的患者肌力較前改善，意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)。余患者未發(fā)生顱外頸動脈相關神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無須二次干預。

3 討 論

顱外頸動脈狹窄是導致腦卒中的重要原因之一，最常累及頸內(nèi)動脈起始段；7%～18%的初發(fā)卒中是由顱外頸動脈狹窄導致的[4-5]。累及頸總/無名動脈的病變相對少見，其對于CAS而言的主要不利因素包括2個方面：(1)在腦保護裝置安放到位之前，置入長鞘建立通路的過程中觸碰到病變而增加斑塊脫落致栓塞的風險高；(2)長鞘到位后處于相對低的平面，滑脫風險較高。因此，對于累及頸總/無名動脈的頸動脈狹窄患者，只要情況允許，應優(yōu)先選擇CEA，提高手術的可控性，降低栓塞風險。但是，若同時存在CEA的高風險因素，應優(yōu)先選擇CAS，如Ⅲ型病變、放療后病變或?qū)?cè)閉塞的Ⅰ型和Ⅱ型病變。

3.1 針對Ⅰ型病變的治療策略 對于Ⅰ型病變，通常首選CEA。然而，若存在CEA高危因素時應選擇CAS時，所采取的策略是將硬導絲留置于病變下方，導入和安放長鞘。此時省去了導管導絲進入頸外動脈交換的步驟，從而減少了其刮蹭斑塊使其脫落致栓塞的風險。然而，該策略的缺點是導絲進入不夠深，支撐力不足，長鞘導入易失敗。該過程中除觀察患者的主動脈弓和頸總/無名動脈形態(tài)外，選擇合適的硬導絲有助于規(guī)避上述不足。該策略常用的硬導絲包括硬泥鰍、Amplatz(根據(jù)廠家不同，包括Cordis和Boston Scientific)、SupraCore(Abbott，美國)和Lunderquist(Cook，美國)，其中首選頭端3 mm、J形、軟頭長度為6 cm的Amplatz(Boston Scientific)，其可增加導絲剛硬節(jié)段進入頸總動脈的有效長度(圖1)。

圖1 Ⅰ型頸總動脈狹窄

A：術前CTA，提示右側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈狹窄(箭頭)，合并右側(cè)頸外動脈閉塞和左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞；B：右側(cè)顱內(nèi)造影提示，右側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈部分代償對側(cè)，提示CEA術中阻斷頸動脈所致缺血的風險相對升高，因此選用CAS；C～E：將3 mm J型頭，軟頭總長度6 cm的Amplatz硬導絲留置于病變(虛線)下方，導入和安放長鞘；F：術后即刻造影，顯示支架打開滿意，貼壁良好

3.2 針對Ⅱ型病變的治療策略 Ⅱa型病變須要硬導絲超過病變段以提供足夠的支撐力。硬泥鰍導絲因兼顧選擇性和支撐力，且其所帶有的親水涂層減小了摩擦力和隨之帶來的斑塊脫落風險。操作過程中應注意選擇顯示最大狹窄程度的球管投射角度，以使導絲通過病變時盡可能避免觸碰斑塊(圖2)。

圖2 Ⅱa型頸總動脈狹窄

A：術前CTA提示左頸總動脈上半段重度狹窄(箭頭)；B：側(cè)位90°造影未能顯示最狹窄程度(箭頭)；C：調(diào)整至右前斜41°，顯示最狹窄程度(箭頭)；D：支架植入后即刻造影，顯示支架打開滿意，貼壁良好

Ⅱb型病變置入長鞘的策略同Ⅱa型。不同之處在于：由于病變水平面更低，能夠用于容納并支撐長鞘的健康頸總動脈更短，在釋放保護傘后，僅有1根0.014 inch保護傘導絲作為支撐，導入支架時長鞘可能因為支撐力不足而從頸總動脈彈出，刮擦斑塊導致其掉落，同時拉扯保護傘可導致遠端頸內(nèi)動脈痙攣甚至出現(xiàn)夾層，進而引起腦梗死等并發(fā)癥。采用雙導絲策略，即在長鞘就位后，導入V18導絲并留置于頸外動脈，0.018 inch與0.014 inch兩根導絲能提高長鞘的穩(wěn)定性。此時應考慮到支架輸送系統(tǒng)外徑對于長鞘內(nèi)徑的要求，盡管6F長鞘允許上述“雙導絲+支架”通過，但改用7F長鞘更有以下優(yōu)勢：(1)減小支架導入和撤出時的摩擦力，同時使保護傘移位的風險減小；(2)如果發(fā)生斑塊碎屑脫落堵塞保護傘，可再導入1根5F導管吸栓，7F長鞘可以為其提供更充分、穩(wěn)定和安全的通路(圖3)。

3.3 針對Ⅲ型病變的治療策略 針對Ⅲ型狹窄的處理策略，左右側(cè)有所區(qū)別，右側(cè)以無名動脈開口更常見。兩側(cè)處理的共同之處是入路由頸部切開顯露頸總動脈和頸內(nèi)、外動脈，逆行穿刺頸總動脈，以阻斷頸內(nèi)動脈作為腦保護，完成通過頸總/無名動脈開口處病變和支架成形。腦保護性遠端阻斷選擇在頸內(nèi)動脈而非頸總動脈，以使頸外動脈作為流出道為頸總/無名動脈提供持續(xù)流動的血流，使造影結(jié)果更好，同時可使?jié)撛诿撀涞乃樾技皶r排入頸外動脈。若并存頸內(nèi)動脈狹窄，則同期先行CEA。

圖3 Ⅱb型頸總動脈狹窄

患者有頸部放療史.A～B: 術前CTA(A)及造影(B)，提示左頸總動脈下半段重度狹窄(箭頭)；C：“雙導絲”策略下行頸動脈支架植入(箭頭：V18導絲；三角：頸動脈保護傘)；D：支架植入后即刻造影顯示支架打開滿意，貼壁良好

對于無名動脈狹窄，須保留右鎖骨下動脈開口，并規(guī)避右側(cè)椎動脈栓塞風險。根據(jù)病變的具體位置、累及范圍、是否為閉塞性病變和是否需要預擴，選擇相應策略：(1)對于單純無名動脈開口處短段病變，一般選擇較短的球擴式支架，避免覆蓋無名動脈分叉；(2)對于病變累及無名動脈全程者，可以選用2枚小于無名動脈長度的球擴式支架，先于左前斜45°釋放近端支架(關注無名動脈開口)，確保支架進入主動脈弓部后，換至右前斜45°展開無名動脈分叉，釋放遠端支架，確保支架末端不超越右鎖骨下動脈的開口(圖4)；(3)單純右頸總動脈開口處短段狹窄，而無名動脈近端正常時(較少見)，可選擇右頸總動脈和右鎖骨下動脈對吻支架；(4)對于無須預擴的病變，可以直接植入球擴式支架，在擴開病變的同時也將其固定；(5)對于全程閉塞須預擴的病變，可通過右側(cè)肱動脈穿刺并用球囊阻斷右鎖骨下動脈，以提供椎動脈保護。

本研究中的1例Ⅰ型和1例Ⅱa型患者，在CAS術中后擴后即刻發(fā)生大卒中。其共同特點為長段、重度狹窄，呈線樣征，提示斑塊負荷大，術前造影發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)血流速度減慢。其中1例患者近期反復發(fā)作TIA，提示斑塊不穩(wěn)定。術前通過磁共振判斷斑塊性質(zhì)，對于手術方式的選擇及術中注意事項具有重要價值，但目前仍未普遍開展。如果造影提示軟斑塊或不穩(wěn)定斑塊，即使患者高齡、有患側(cè)頸部放療或手術史等CEA不利因素，只要不存在CEA的禁忌證，CEA就應作為首選；如果選用CAS，應首選閉環(huán)支架，并慎重后擴。

圖4 Ⅲ型頸動脈狹窄

患者有頸部放療史. A～B：術前CTA(A)及造影(B)，提示無名動脈閉塞(箭頭)；C：頸部切開顯露頸總動脈和頸內(nèi)、外動脈，逆行穿刺頸總動脈，阻斷頸內(nèi)動脈作為腦保護；D： 為了兼顧無名動脈開口和分叉部定位，選擇2根長度均小于無名動脈長度的球擴式支架，先后釋放，用兩者的重疊來湊準無名動脈的長度，先將近端支架在左前斜45°下釋放，以利于顯露無名動脈開口；E：將遠端支架在右前斜45°下釋放，以利展開無名動脈分叉；F：支架釋放后近端稍進入主動脈弓部，遠端不超越右鎖骨下動脈的開口(箭頭)

在累及頸總動脈的人群中，放療是常見病因之一。而在這部分人群中，CAS與CEA圍手術期TIA和腦卒中發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計學意義。雖然CEA的遠期通暢率更高，但是放療使局部組織層次不清，解剖困難，使CEA術中神經(jīng)損傷風險增加，同時影響切口愈合[6-9]。因此，對于有放療史的累及頸總動脈的頸動脈狹窄患者，CAS應作為首選。但放療史并非CEA的絕對禁忌證[10]。

綜上所述，對于頸總/無名動脈狹窄患者，通過選擇合理的方法和對應性策略可以獲得良好的療效。操作過程中，尤其當選用CAS時，應避免圍手術期腦梗死風險。本研究的局限性主要在于病例數(shù)較少。本研究的目的側(cè)重于為此類相對少見的病變提供新的思路和方法。