基于單中心的重癥吉蘭-巴雷綜合征預測因素分析

李瑞香， 張偉娜， 沈 霞， 崔桂云

1. 中國傳媒大學門診部，北京 100024 2. 中國傳媒大學計算機與網絡空間安全學院，北京 100024 3. 徐州醫科大學附屬醫院神經內科，徐州 221004

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)是一組以周圍神經和神經根的脫髓鞘及小血管周圍細胞炎性反應為特征的自身免疫性疾病[1]。GBS的全球年發病率為(1.1～1.8)/10萬，任何年齡均可發病[2]，男女之比約為2.5∶1，夏秋季多發，發病前1～2周常有前驅感染病史或疫苗接種史[3]。GBS是急性軟癱的常見病因之一，臨床程度輕重不一，表現為四肢對稱性、弛緩性癱瘓，可在短期內迅速加重，出現呼吸肌、咽喉肌、面肌、眼肌麻痹及自主神經功能障礙等，嚴重時危及生命，甚至導致患者猝死。因此，探討重型GBS的預測因素，較好地把握該病病情的發展趨勢，有助于早期進行有效干預和治療，提高GBS的治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析1998年5月至2017年12月在徐州醫科大學附屬醫院神經內科診斷為GBS的245例患者的臨床資料。所有患者根據2001年GBS的國際診斷標準[4]確診；排除慢性GBS以及糖尿病、營養不良、中毒等引起的多發性周圍神經病及臨床資料不全的患者。根據文獻[2]的GBS分級標準，將245例患者分為輕型組和重型組。輕型組評分0～2分，整個病程中可以獨立行走；重型組3～6分，在病程中無法獨立行走或需通過氣管切開或氣管插管進行輔助呼吸。

1.2 觀察指標 收集患者性別、職業、年齡、前驅病史、首發癥狀、感覺障礙、面癱、延髓麻痹、自主神經功能障礙、腱反射減弱、合并癥等資料。延髓麻痹指患者存在咽反射減退或消失、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙等臨床表現。自主神經功能障礙指患者無明顯誘因出現的血壓異常、心律失常、尿便障礙等臨床表現。合并癥包括肺部感染、甲亢等。上述臨床表現數據來自于患者病情達高峰及之前的臨床資料。患者病情高峰判斷標準為在整個病程中四肢肌力評分最低，或患者行氣管插管或氣管切開。

1.3 統計學處理 采用SPSS 15.0統計軟件，定量指標采用t檢驗或秩和檢驗，計數指標采用χ2檢驗；多因素logistic回歸分析采用前進法。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 患者總體情況 245例患者中，男性149例、女性96例，男女性比1.55∶1，平均年齡36.76歲(12～76歲)。其中，輕型組81例(33.1%)，重型組164例(66.9%)。發病季節以夏季(40.8%)為主，其次為冬季(22.9%)。有前驅感染史144例(58.8%)，其中上呼吸道感染92例(37.6%)、腹瀉63例(25.7%)、兩者均有28例(11.4%)。Fisher綜合征6例，包括輕型組5例、重型組1例。復發型GBS 9例，包括輕型組3例、重型組6例。合并乙肝患者16例(6.5%)，均為重型GBS。出現呼吸困難患者86例(36.4%)，行氣管切開者42例(17.1%)，其中行機械通氣治療30例；氣管切開持續50 d以上者7例，最長達95 d，出院時肌力恢復3級。1例患者在發病第7天時因心律失常而死亡，病死率為4.09‰。

2.2 單因素相關分析結果 結果(表1)表明：兩組患者年齡≥40歲、農村居民、上肢首發、下肢首發、面神經麻痹、延髓麻痹、自主神經功能障礙、腱反射減弱和有合并癥者所占比例差異均有統計學意義(P<0.05)。GBS患者中出現自主神經癥狀者78例(31.8%)，其中尿便障礙者35例(14.3%)，包括輕型組1例(1.2%)、重型組34例(20.7%)。有合并癥者76例(31.0%)，其中肺內感染50例(20.4%)，包括輕型組2例(2.5%)、重型組48例(29.3%)；乙肝患者16例(6.5%)，均為重型。有感覺障礙者121例(49.8%)中，其中表現為手襪套障礙者61例(24.9%)、肌肉疼痛18例(7.3%)；兩組差異無統計學意義。

表1 重型GBS單因素分析 n(%)

2.3 多因素logistic回歸分析結果 將上述差異有統計學意義的指標納入多因素logistic回歸模型，結果(表2)顯示：年齡≥40歲(OR=2.729)、上肢首發(OR=4.372)、延髓麻痹(OR=6.468)、自主神經功能障礙(OR=5.166)、腱反射減弱(OR=5.213)及有合并癥(OR=3.507)為重型GBS的預測因素(P<0.05)。

表2 重型GBS多因素logistic回歸分析(前進法)

OR：比值比；95%CI：95%可信區間

2.4 預測因素數量與重型GBS的關系 分別計算預測因素在兩組中所占比例。結果(圖1)顯示：當預測因素為0個時，重型可能性較??；當預測因素為1～3個時，重型發生率分別為49.2%、61.4%、93.5%；當預測因素為4～6個時，重型發生率均為100%。

圖1 預測因素數量和重型GBS的關系

3 討 論

延髓麻痹能使患者吞咽及咽喉部清潔能力下降，分泌物不易排出，引起嗆咳誤吸，造成吸入性肺炎，從而加重病情，甚至引起呼吸衰竭等。Berciano等[5]發現，延髓麻痹的GBS患者發展為重型的風險增加了16.5倍。本研究顯示，重型組延髓麻痹者占50.0%(82/164)，較輕型組(16.0%，13/81)增加了5.468倍，是GBS發展為重型首位預測因素。因此，對于延髓麻痹的GBS患者，應積極診斷，排除腦梗死、多發性硬化等其他病變，針對病因，積極治療。

腱反射是最簡單的單突觸深反射，由運動神經傳導通路傳導。GBS一般累及神經根及周圍神經。運動神經纖維髓鞘較薄，而髓鞘較薄且絕緣性差的神經在免疫反應中首先選擇性受累[6]，易脫失而致神經傳導異常，導致腱反射減弱或消失，提示傳導通路受累越嚴重，病情較重。本研究中重型組腱反射減弱者占73.2%(120/164)，較輕型組(45.7%，37/81)增加4.213倍。

自主神經受累是GBS預后不良的危險因素[7-8]。GBS患者自主神經功能障礙主要表現神經末梢去甲腎上腺素、腎上腺素攝取異常，導致心肌損傷、心力衰竭、急性冠脈綜合征等心血管功能障礙[9]。本研究中，重型組出現自主神經功能障礙者占41.5%(28/164)，較輕型組(12.3%，3/81)增加4.166倍。心律失常及體位性低血壓可直接導致死亡，是GBS死亡的主要原因之一，推測3%～10%患者死于自主神經紊亂[10]。本研究中多例患者出現過一過性或持續性胸悶癥狀，部分患者心電圖提示ST-T段改變，經密切關察、積極治療好轉。僅1例患者在住院期間死亡，為急性心律失常。自主神經功能紊亂多出現在發病后1～14 d，且由此引起的患者死亡僅發生于疾病極期。因此，對于GBS患者，發病前2周內應密切觀察，在病情進展期實施心電監護，以及時發現，降低病死率。

本研究中，重型組上肢首發者17.1%(28/164)，較輕型組(3.7%，3/81)增加3.372倍，與國內吳冬燕等[11]的報道類似。上肢首發的GBS患者病情較重的相關機制可能為：上肢肌力或感覺受累通常提示上段頸髓周圍神經根受累，提示相鄰的延髓段可能已存在免疫反應；上段頸髓段受累如累及迷走神經，出現自主神經癥狀，易引起心律失常；相鄰延髓麻痹受累可引起吞咽困難及呼吸障礙。上肢首發提示炎癥反應累及腦干及周圍部位可能性大，發展為重型GBS可能性大。

本研究中，重型組有合并癥的患者占41.5%(68/164)，較輕型組(9.9%，8/81)增加2.507倍，提示GBS患者合并其他疾病時病情加重，應提高警惕，加強治療。本研究中合并肺內感染者50例，48例在重癥組；乙肝表面抗體陽性患者16例，均在重型組；合并腸炎3例，合并甲狀腺瘤1例。肺內感染者GBS病情較重的可能機制為：(1)肺內感染使患者抵抗力下降，免疫反應加重；(2)肺內感染使呼吸道內分泌物增多，尤其合并呼吸肌麻痹和延髓麻痹時，對氣道分泌物的清除能力下降，加重感染；(3)肺內感染易導致呼吸功能下降，引起呼吸衰竭發生，而呼吸衰竭是GBS死亡的主要原因之一[12]。對于肺內感染的GBS患者，用大于1種有效抗感染藥物，可提高其生存率[13-14]。乙肝患者GBS病情較重可能與患者免疫應答及免疫力低下有關。

吳冬燕等[11]研究發現，年齡≥40歲的重型GBS患者比例較大。本研究中，重型組年齡≥40歲者占51.2%(84/164)，較輕型組(29.6%，24/81)增加1.729倍，與吳冬燕等[11]的研究結果相似。Peric等[15]發現，老年GBS患者的病情往往更重。流行病學調查發現，GBS的發病率隨著年齡的增長逐漸增加[16]，可能與老年患者的免疫功能下降及免疫調節能力降低有關[8]。荷蘭GBS一項大型回歸性研究[17]發現，年齡50歲以下、前驅感染血清學證據較少的患者多為輕型，認為老年GBS患者受累部位以周圍神經末梢為主，且軸索損害常較重，發展為重癥的可能性大[18]。

綜上所述，年齡≥40歲、延髓麻痹、上肢首發、自主神經功能障礙、腱反射減弱、有合并癥是GBS發展為重癥的預測因素，而且隨著上述因素的增加，發展為重型GBS可能性加大。結果提示，當GBS患者出現上述中1個預測因素時，就應積極處理，并密切監測，積極預防其他預測因素出現。對于延髓麻痹者，注意預防吸入性肺炎，早期鼻飼飲食，加強營養，提高抵抗力；對于合并自主神經功能障礙者，密觀病情變化，重視心電監護和心理干預，鼓勵患者樹立信心和勇氣戰勝疾?。粚τ诜蝺雀腥菊撸e極預防及處理，積極應用抗生素，必要時氣管切開。此外，丙種球蛋白和血漿置換對于抑制免疫反應、延緩病情、改善預后有明確意義。