超聲引導下骶管阻滯麻醉在肛腸手術中的應用

李 敏，黃貽勇，李 婧，阿布利米提·吐爾地，馬 軍

肛腸疾病是一種常見病、多發病。隨著現代人飲食結構及生活習慣的改變，肛腸疾病在成年人中的發生率高達50.1%[1]，臨床治療主要采取手術治療，麻醉方式以骶管麻醉為主。傳統的骶管阻滯多由麻醉師通過盲探解剖結構進行定位穿刺[2，3]，對患者有較大的創傷。近年來，超聲技術快速發展，超聲可視化技術結合了無創和可視的雙重優點，能顯示局部組織的解剖結構，對麻醉穿刺進針的方向、深度有較好的引導作用[4]。目前，超聲技術已被廣泛應用到神經阻滯麻醉中，但關于臨床效果的報道還比較少。本研究對肛腸手術治療的患者采用超聲引導定位骶管阻滯麻醉，旨在探討超聲引導下骶管阻滯麻醉在肛腸手術中應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-01至2018-03我院消化內科住院行肛腸手術治療的患者。納入標準：(1)符合手術指征的擇期肛腸手術患者，臨床診斷包括痔瘡、肛裂、肛瘺、肛周膿腫等；(2)身高140～185 cm，體重45～ 90 kg；(3)患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)有凝血功能障礙；(3)有神經系統疾病的患者；(4)合并心、肝、腎等重要臟器疾病患者。共入選208例，其中男126例，女82例，年齡32～68歲。采用隨機數字表法分為超聲組和對照組，每組104例。兩組患者的基本資料差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組肛腸手術治療患者的基線資料比較

表1 兩組肛腸手術治療患者的基線資料比較

項目超聲組(n=104)對照組(n=104)P年齡(歲)52.5±19.350.8±14.5>0.05性別(男/女)62/4264/40>0.05身高(cm)174.5±10.3 172.3±9.6 >0.05BMI26.3±3.2 25.2±2.9 >0.05高血壓3129>0.05冠心病1816>0.05糖尿病2522>0.05

1.2 方法 兩組患者進入手術室后建立靜脈通路，常規吸氧，進行循環監測，監測心電圖(心率60～100次/min)、SpO2(9.98～13.30) kPa、血壓(收縮壓90～139 mmHg；舒張壓60～89 mmHg)。本研究中所有骶管阻滯麻醉的麻醉醫師均進行統一培訓已達到技術統一，所有數據統計由另一位醫師統計完成。(1)超聲組：取俯臥位，常規皮膚消毒后，使用線性超聲探頭(eZon 德國易聲科技公司)常規掃描，探頭置于骶骨人體背側正中線處，獲得骶裂孔的橫斷面超聲圖，定位骶骨角、骶尾韌帶后，旋轉探頭90°，獲得骶裂孔縱切面采用平面內進針技術下從兩骶骨角之間進針直至骶管，回抽無血液、無腦脊液后注入1% 利多卡因(上海禾豐制藥公司)5 ml ，觀察5 min，無脊麻征象后注入0.5% 羅哌卡因(西安漢豐藥業公司)20 ml。(2)對照組：取俯臥位，手法摸出兩側骶骨角，骶裂孔即位于兩骶角之間。不能摸到骶角者，可摸到尾骨尖順尾骨沿中線向上4～8 cm 處，可觸及骶骨末端呈U 形凹陷即骶裂孔。骶裂孔中心與兩側髂后上棘連線，呈等邊三角形，亦可作為尋找骶裂孔的參考。常規皮膚消毒，使用7號短針頭注射器在骶裂孔處垂直皮膚進針，抵達骶尾韌帶時有阻力感，穿過骶尾韌帶時有明顯的突破感。突破感后停止進針，固定針頭，回抽無血液及腦脊液，即可注入麻醉藥1% 利多卡因(上海禾豐制藥公司)5 ml 觀察5 min，無脊麻征象后注入0.5%羅哌卡因(西安漢豐藥公司)20 ml。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)穿刺效果的評價：穿刺時間(超聲組包括超聲定位時間)、穿刺針調整次數、麻醉起效時間及痛覺消失時間。(2)麻醉效果：神經阻滯麻醉效果具體分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級，麻醉效果好，實現完全鎮痛，肌松效果好，患者配合度高，其血流動力學情況穩定；Ⅱ級，麻醉效果不夠完善，存在輕度疼痛，患者肌松效果欠佳，血流動力學存在一定波動；Ⅲ級，麻醉效果不完善，患者術中疼痛明顯，肌松情況差，需要另行使用靜脈輔助鎮痛藥；Ⅳ級，麻醉無效，被迫改變麻醉方式[5]。比較兩組麻醉成功率(Ⅰ～Ⅱ級)及麻醉失敗率(Ⅲ～Ⅳ級)。(3)并發癥：包括穿刺部位出現血腫、出血，術后尿潴留及惡心、嘔吐等[6，7]

2 結 果

2.1 穿刺情況 超聲組穿針調整次數、麻醉起效時間及痛覺消失時間均少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，但超聲組的穿刺時間明顯長于對照組，兩組對比差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組肛腸手術患者骶管阻滯麻醉穿刺情況比較

表2 兩組肛腸手術患者骶管阻滯麻醉穿刺情況比較

組別超聲組對照組穿刺時間(min)12.82±3.505.73±2.12①穿針調整數(次)2.50±0.505.00±1.00①麻醉起效時間(min)2.85±1.304.88±0.92①痛覺消失時間(min)4.85±1.247.86±2.12①

注：與超聲組比較，①P<0.05

2.2 麻醉效果 超聲組麻醉達到Ⅰ級比率及麻醉成功率均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，超聲組麻醉Ⅲ級比率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組肛腸手術患者骶管阻滯麻醉效果比較 (n；%)

注：與超聲組比較，①P<0.05

2.3 并發癥 超聲組血腫、出血和神經損傷的發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表4)。兩組發生尿潴留，惡心嘔吐癥狀差異無統計學意義。

表4 兩組肛腸手術患者骶管阻滯并發癥對比 (n；%)

注：與超聲組比較，①P<0.05

3 討 論

骶管阻滯麻醉是硬膜外阻滯麻醉的一種，該方法主要適用于成人直腸、肛門及會陰部相關手術[8]，同時也適用于嬰幼兒及學前兒童相關腹部手術[5,9,10]。骶管阻滯麻醉操作流程簡單，麻醉效果迅速、確切等特點,被廣泛應用于臨床手術中。但是，骶管內豐富的靜脈叢是骶管阻滯過程的一個阻礙，穿刺針稍有不慎便會穿刺引起局部的血腫或出血；同時，豐富的靜脈叢對局麻藥的吸收也非?？?，容易引起局麻藥的局部毒性反應[11]，此時穿刺定位的準確性顯得就尤為重要。

傳統手工盲探對麻醉師的手法和經驗要求高，所以傳統的骶管阻滯成功率和患者滿意度還有待提高[12]。尤其對肥胖患者，其解剖結構不易探測，可能導致穿刺失敗[13]。超聲引導下行骶管阻滯，可以精確定位，避免穿刺誤差[14,15]。本研究超聲組患者穿刺針調整次數、麻醉起效時間及痛覺消失時間均顯著短于對照組，充分說明超聲引導下進行骶管阻滯相比于傳統手工盲探法對于麻醉師來說更方便，通過清晰的圖像穿刺針調整次數明顯減少，從麻醉的起效來看，超聲引導下行骶管阻滯起效時間更短，本研究結果發現，超聲組麻醉成功率顯著高于對照組(94.2%vs83.7%)，說明在超聲圖像的引導下可以提高穿刺定位的準確性，提高麻醉效果。超聲組發生出血、血腫及神經損傷相關并發癥均少于對照組，差異有統計學意義，更進一步說明超聲引導下的骶管阻滯可以降低穿刺后并發癥發生率。本研究的患者選取上排除了身材特殊的人群，年齡為中青年患者，主要是由于兩組患者麻醉用藥量基本相同，由于骶管腔容積與麻醉效果相關，所以本研究結果的準確性還存在一定的局限性。

總之，超聲引導下的骶管阻滯麻醉可以提高穿刺準確性和麻醉效果，降低并發癥發生率，提高患者滿意度，值得臨床推廣，下一步我們將擴大樣本量，進行更深入地研究。