胰頭切除治療胰頭部慢性胰腺炎不同術式療效評價

王 赭，陳 勇，趙 濱，盧 斌，李 剛

胰頭部慢性胰腺炎最早由Stolte和Weiss[1]報道 ,是指多種病因引起的胰頭和溝突部的慢性炎性反應，主要以頑固性的上腹疼痛不適、梗阻性黃疸和胰腺功能衰退等表現為主。我們對手術治療并經病理學確診的145例胰頭部慢性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，以比較不同手術的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2000-01至2015-01長海醫院、武警上?？傟犪t院和上海市第七人民醫院收治行手術治療并經病理學檢查確診的145例胰頭部慢性胰腺炎患者作為研究對象，手術方式包括保留幽門的胰十二指腸切除術、常規胰十二指腸切除術、Beger術、改良Beger術、改良Beger術聯合膽腸吻合術、Frey術，不同手術方式詳見圖1,具體手術操作方法詳見相關文獻[2]。

圖1 手術方式

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：(1)術前一般情況良好，經影像學診斷為胰頭部慢性胰腺炎并行手術治療；(2)術后病理學結果證實胰頭病變為炎性病變。排除標準：(1)經病理確診為合并胰腺或壺腹周圍良惡性腫瘤；(2)合并有其他系統原發性惡性腫瘤；(3)行急診手術；(4)病理確診為Ig4性胰腺炎。

1.3 方法 回顧性分析145例患者的一般情況、術前檢查情況、術中情況、術后情況，以及隨訪情況。采用電話隨訪的方式，內容主要包括疼痛緩解、黃疸緩解、新發糖尿病、新發脂肪瀉、是否癌變等情況。145例中有15例失訪，隨訪率為89.7%。隨訪時間6～36個月，中位隨訪時間為22個月。胰瘺定義及分級按2016版國際胰瘺研究小組的胰瘺的診斷和分級標準。膽漏以穿刺證實有膽汁性液體或引流管可見膽汁樣引流液判斷。疼痛緩解效果評價：有效，治療 1 個月后患者痛感完全消失，或較手術前疼痛明顯緩解，痛感可以忍耐，不影響睡眠，無需藥物控制；無效，較治療前痛感未見明顯改善，或緩解不明顯，可影響睡眠，需口服藥物控制[3]。

2 結 果

2.1 手術適應證比較 胰頭部慢性胰腺炎的患者手術方式較多，應根據手術適應證不同采取不同的手術方式進行治療。對于術前合并黃疸的患者采取胰十二指腸切除術或Beger術、改良Beger術，以及改良Beger術聯合膽腸吻合術；對于術前無黃疸而同時伴有胰體尾部胰管擴張伴結石的患者采取Frey術。術前合并胰頭腫塊或CA199升高等惡變可疑時，多選擇胰十二指腸切除術，術前合并膽胰管梗阻、胰頭部結石等良性疾病的患者多采用保留十二指腸的胰頭次全切除術，其中10例合并胰頭腫塊而行保留十二指腸的胰頭次全切除術的患者，其CA199均無升高，且術中病理提示為炎性腫塊，而比較兩組患者的其他臨床特征則無統計學差異。

2.2 胰十二指腸切除術各術式比較 在保留幽門的胰十二指腸切除術和常規胰十二指腸切除術進行比較時，我們發現兩組之間的臨床特征、手術療效、術后遠期并發癥等無統計學差異(P>0.05，表1)。

表1 保留幽門的胰十二指腸切除術和常規胰十二指腸切除術的療效比較

表1 保留幽門的胰十二指腸切除術和常規胰十二指腸切除術的療效比較

比較指標保留幽門的胰十二指腸切除術(n=23)常規胰十二指腸切除術(n=25)χ2/tP手術時間(min)171.74±10.83171.40±10.460.1100.913術中出血量(ml)532.61±89.33531.00±82.060.0650.948總住院時間(d)13.83±2.2915.88±5.40-1.7410.098術后并發癥(例)440.0170.897胰瘺430.2800.597膽漏110.0040.952術后出血110.0040.952腹腔感染210.4510.502胃排空延遲110.0040.952新發糖尿病110.0040.952新發脂肪瀉120.2730.602二次手術(例)210.4510.502疼痛完全緩解(例) 有效21220.1400.708 無效23

2.3 保留十二指腸的胰頭次全切除術各術式相比較 在保留十二指腸的胰頭次全切除術各術式相比較，其手術時間、術中出血量，總住院時間、胰瘺發生率、術后出血、腹腔感染、胃排空障礙、二次手術、疼痛緩解、新發糖尿病、新發脂肪瀉、癌變差異等情況無明顯差別(P>0.05)。而Beger 術、改良Beger術患者的總并發癥發生率，以及膽漏發生率均高于改良Beger術聯合膽腸吻合術的患者(由于Frey術式適應證不同，故未參與比較)(P<0.05，表2)。

表2 保留十二指腸胰頭次全切除術各術式療效比較

表2 保留十二指腸胰頭次全切除術各術式療效比較

臨床特征Beger術(n=16)改良Beger術(n=22)改良Beger術聯合膽腸吻合術(n=27)Frey術(n=32)F/χ2P手術時間(min)165.63±9.46162.73±3.35163.15±3.96162.81±3.091.3800.254術中出血量(ml)375.00±24.15353.18±41.36364.63±46.92360.94±20.351.1730.324總住院時間(d)13.38±3.7212.09±3.8311.40±2.7811.56±2.501.8390.146疼痛緩解 有效132023251.6220.645 無效3247新發脂肪瀉112105810.901新發糖尿病12220.2370.971術后并發癥(例)683---胰瘺543-2.7090.258膽漏451---術后出血211-1.4950.474腹腔感染121-0.6100.737胃排空延遲111-1.480.929二次手術(例)221-1.1860.533

3 討 論

胰頭部慢性胰腺炎的患者常有反復發作的上腹部疼痛，胰頭部的病變被認為是腹痛的“起搏點”，且有報道認為胰頭的炎性腫塊是胰腺癌的癌前病變，因此多建議手術治療[4]。

根據相關指南[5]，我們認為胰頭部慢性胰腺炎患者的手術指征為：(1)非手術或者內鏡治療不能緩解的頑固性疼痛；(2)并發膽道梗阻、十二指腸梗阻等非手術及治療無效者；(3)懷疑惡變者；(4)多次內鏡治療失敗者。手術方式應遵循個體化治療原則，包括：除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發癥和提高生活質量等[5]。

胰十二指腸切除術主要適用于胰頭部炎性腫塊伴周圍臟器梗阻、不能排除惡性病變的患者。目前美國學者多建議采用此術式：一方面可以切除主要的病因，另一方面還可以清除潛在的微小癌灶[6]，同時在緩解疼痛和周圍器官梗阻的效果更加確切。但目前也存有爭議：(1)胰頭與周圍組織和重要血管的解剖結構不清，如腸系膜上動靜脈等，存在損傷血管而導致大出血或意外出血的可能性；(2)破壞了消化道的生理性連續，過多切除了胰腺；(3)有報道認為保留幽門的胰十二指腸切除術較常規胰十二指腸切除術手術更安全，且術后并發癥更低[7,8]，但我中心研究結果表明二者在手術時間、術中出血量，以及術后并發癥和遠期療效上并無統計學差異。

近年來，隨著器官保留理念的提出，保留十二指腸的胰頭次全切除術式逐步被更多人所接受。有報道認為該類術式具有以下優點[9-11]：(1)術后生活質量較胰十二指腸切除術好；(2)術中安全性較好；(3)術后胰腺分泌功能改變不明顯。結合我中心的治療經驗，我們認為：(1)Beger 術、改良Beger術及改良Beger 術聯合膽腸吻合術多適用于慢性胰腺炎伴胰頭增生，伴或不伴有膽管梗阻、胰頭分支胰管多發性結石的患者。Frey 術式多用于胰頭部病變較輕合并胰體尾部胰管擴張伴結石的患者[5]。而Beger術因需要兩次胰腸吻合導致發生胰瘺的概率增高[12,13]，故目前更多采用其改良術式。(2)Beger 術式、改良Beger 術式和改良Beger術聯合膽腸吻合術式相比較總并發癥及膽漏發生率上存在統計學差異，而其余術后并發癥及二次手術則無明顯差異，其原因：①改良Beger 術聯合膽腸吻合術不涉及到上段膽道血供，故可避免膽道缺血壞死導致膽汁漏的可能性。②Beger術雖然需要做兩個胰腸吻合，但改良Beger術式及改良Beger 聯合膽腸吻合術中殘留的胰頭部的胰腺組織仍有胰瘺的可能。③我中心研究表明雖然改良Beger 術聯合膽腸吻合術比改良Beger 術需要多做一個膽腸吻合，但二者手術時間并無統計學差異。(3)有研究表明，該類術式殘余的胰頭部分仍有癌變的可能性[14]，但我們在隨訪中并未發現這種情況，需進一步證實。(4)Frey 術式相對簡單,但是Frey術式中胰頭切除范圍較小，無法有效去除胰性腹痛的始動因素[14]。

總之，胰頭部慢性胰腺炎的患者可以選擇的手術方式多樣，不同手術方式解決的臨床問題也各有側重，在選擇治療方案的時候應當遵循個體化原則。