腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺的危險因素

陳 浩，熊永強，黃 河

直腸癌發病率與死亡率在世界范圍內均居于前列[1]，目前直腸癌根治術是其主要的治療方法。腹腔鏡手術具有視野清晰、創傷小、出血少等優點，隨著腹腔鏡技術及器械的發展，全系膜切除(total mesorectal excision, TME)使直腸癌特別是中低位直腸癌的保肛率得到了很大提升。但術后以吻合口瘺為主的并發癥仍然較易出現，增加患者痛苦、住院時間、住院費用，嚴重的可導致患者死亡。本研究旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-06至2018-06山西醫科大學第一醫院普外科行腹腔鏡直腸癌根治術患者，共146例，其中男96例，女50例；年齡48～84歲，平均(65.03±14.5)歲，瘤體下緣距離齒狀線距離2～12 cm，平均(7.08±2.46)cm；術前白蛋白水平27.8～48.6 g/L，平均(37.59±4.06)g/L。納入標準：(1)術前腸鏡檢查病理確診為腺癌；(2)術前未經任何放化療；(3)行腹腔鏡直腸癌根治術；(4)腫瘤為原發，影像學檢查未見遠處轉移。排除標準術中發現遠處轉移及行Miles、Hartmann術的患者。

1.2 手術方法 患者取改良截石位，二氧化碳氣腹壓力為12 mmHg，女性患者使用荷包線懸吊子宮，分離出腸系膜下動靜脈，結扎切斷并清掃周圍淋巴結，游離乙狀結腸，遵循TME原則及無瘤原則，其中超低位直腸癌盡可能分離至盆腔最低點。行術中直腸指檢確定腫瘤下緣，使用柯惠腔鏡下直線切割吻合器離斷腫瘤遠側直腸。下腹部作小切口取出游離腸管，腫瘤上方15 cm處切斷腸管，置入吻合器釘砧，關腹重新建立氣腹，充分擴肛，經肛門使用柯惠管狀吻合器作端端吻合。管狀吻合器的規格由主刀醫師根據乙狀結腸直徑選擇。腹腔沖洗時經肛門注入空氣行測漏試驗排除吻合口瘺。吻合口左右各留置引流管一根。術后3 d每天擴肛，予以鎮痛、營養支持、補液等對癥治療，鼓勵患者早期下地活動，早期經口進食。

1.3 診斷標準 吻合口瘺的診斷標準：引流管引流出糞性液體，白細胞、C反應蛋白、降鈣素原升高，腹痛，發熱，竇道造影顯示吻合口瘺。

1.4 危險因素的選擇 包括年齡(≥65歲，<65歲)、性別(男，女)、Dukes分期(A、B，C)、術前白蛋白水平(<35 g/L，≥35 g/L)、腫瘤下緣距肛門距離(<7 cm，≥7 cm)、術中使用直線切割閉合器數量(>2個，≤2個)。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件處理數據，單因素分析采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗要求時采用Fisher確切概率法，多因素分析采用Logistics回歸；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

146例均順利完成腹腔鏡直腸癌根治術，無中轉開腹，無死亡病例。術后3～7 d 13例(8.90%)出現吻合口瘺，男10例，女3例。單因素分析顯示，腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺的發生與年齡、性別、Dukes分期等無關(P>0.05)；術前白蛋白水平低于35 g/L、腫瘤下緣距肛門距離<7 cm、術中使用直線切割閉合器數量超過2個的患者，術后吻合口瘺發生率分別高于術前白蛋白水平≥35 g/L、腫瘤下緣距肛門距離≥7 cm、術中使用直線切割閉合器≤2個的患者(P=0.013、P=0.037、P=0.011)，差異有統計學意義(表1)。多因素分析發現，術前白蛋白水平、術中使用閉合器數量是吻合口瘺的獨立危險因素(表2)。

表1 腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺發生的影響因素(單因素分析) (n；%)

表2 腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺發生的危險因素(多因素分析)

3 討 論

隨著腹腔鏡外科技術及器械的不斷發展成熟，直腸癌根治術的低位保肛率、極限保肛率均比以前提高，但術后吻合口瘺的發生率未見明顯降低。吻合口瘺仍是直腸癌根治術后較嚴重的并發癥之一，可帶來局部感染、感染性休克、二次手術、保肛失敗，甚至死亡等不良后果。

本研究中，13例(8.90%)吻合口瘺僅有3例女性，其余10例均為男性，女性患者較少可能為樣本量不夠大所致。平均4.1 d(3～7 d，中位數5 d)引流袋內出現糞樣引流液，診斷吻合口瘺。與Kanellos等[2]報道的5～8 d相近。其中1例于術后第4天出現高熱、寒戰，腹膜刺激征，二次手術探查發現吻合口處缺血壞死，腹盆腔內大量膿苔，以盆腔為著，行橫結腸雙腔造口術；其余12例經充分引流，禁食、營養支持、抗感染治療后痊愈出院。另有1例吻合口出血，術后2～4 d經肛門排出血塊及鮮血，經輸血、止血藥物應用、油紗塊填塞后治愈。

3.1 直腸癌術后吻合口瘺的原因 我們認為，男性患者骨盆較女性患者狹窄，可用于操作的空間狹小，限制了腔鏡下直線切割吻合器的使用，尤其對于腫瘤下緣距肛門距離較近(<7 cm)的患者往往不能一次性將直腸切斷，需要2～3次切割甚至更多次，使得直腸斷面不平整，影響了吻合口愈合。吻合口張力也是吻合口瘺的因素之一，術后吻合口張力高，血供變差，增加了吻合口瘺發生機會，本組患者手術時均游離足夠長的乙狀結腸及降結腸來保證吻合口的無張力。何元等[3]的研究也發現腫瘤下緣距肛門位置>7 cm時吻合口瘺的發生率明顯低于距肛門位置≤7 cm(27.78%vs8.33%，P<0.05)。腫瘤位置越低，術中需游離的直腸范圍越大，手術切除范圍廣，操作難度更大，如果切緣有腫瘤組織殘留則更加增加吻合口瘺發生率。

血清白蛋白約占血漿總蛋白的60%，在體液中可以運輸脂肪酸、膽色素、類固醇激素、金屬離子等治療分子，同時維持血漿膠體滲透壓。王新等[4]研究發現，術前低白蛋白水平(<40 g/L)是吻合口瘺發生的獨立危險因素。我國的腫瘤患者就診時多已處于進展期，需營養干預，因而本研究將白蛋白水平分界定為35 g/L，但術前進行營養評估進而進行針對性的營養支持治療是必要的。

有研究表明，術中使用直線切割閉合器數目越多，吻合口瘺發生率越高[5]，本研究的結論亦是如此。應當指出的是，由于切割閉合器釘倉的設定，如進行切割時剛好剩余不足5 mm的直腸組織已經釘合但未被切斷，此時應盡量再使用閉合器來離斷。管狀吻合器進行吻合時，直腸殘端的兩側往往不能被包含進去，因此釘合及切斷應更牢靠。必要時應行預防性造口。

3.2 直腸癌術后吻合口瘺的預防及治療 避免吻合口瘺應做到術前評估患者營養狀態及有無合并其他疾病，及時對癥處理，糾正低蛋白血癥及水電解質平衡紊亂；術中操作需輕柔，避免造成腸管損傷，游離腸管系膜時注意要保證需做吻合的腸管血供充足，勿損傷邊緣動脈，同時也要保證近端腸管足夠長，從而保證吻合口處于無張力狀態。

使用直線切割閉合器時盡量垂直于腸管切割，如需多次切割，后一次切割線盡量與前一次重合。充氣測漏試驗提示有小漏口時手工加固縫合吻合口，并于吻合口旁放置引流管，減少吻合口周圍不利因素。一旦發生吻合口瘺，也可以及時將污染物排出體內，減少感染性休克的發生，為治療吻合口瘺提供機會及時間。根據患者具體情況可在肛門內留置肛管，外接一次性無菌保護套，封閉一端，減少肛管內壓力。

研究證明，C反應蛋白(CRP)對于腹腔感染的發生及類型的鑒別具有很好的時效性、敏感性和特異性[6]，吻合口瘺的患者在術后 3～5 d CRP值顯著高于無漏并發癥或無并發癥的患者[7]。因此，術后監測CRP值，可用于早期發現術后吻合口瘺并提前采取對癥治療措施。當確診吻合口瘺時，如無腹膜炎、發熱寒戰等癥狀，及時禁食，并抗感染、補液、營養支持治療，保證引流通暢可治愈吻合口瘺，當發生嚴重感染甚至休克時應立即二次手術。

綜上所述，臨床工作中要根據患者實際情況，全程積極消除吻合口瘺危險因素，術中應充分考慮到各種危險因素并采取有效預防措施，術后嚴密觀察病情，早期診斷，及時發現，積極治療。