腹腔鏡手術治療肝硬化合并膽囊結石的臨床效果

趙軍

云南省大理白族自治州人民醫院普外一科 (云南大理 671000)

肝硬化屬于慢性肝病，大部分患者由肝炎引發，僅少部分患者為血吸蟲性、酒精性肝硬化[1]。臨床上，肝硬化合并膽囊結石的發病率呈現逐年上升趨勢，特別是在肝硬化患者肝臟功能不斷下降，以及門脈高壓、凝血機制的異常因素下，致使患者手術治療風險持續升高，而如何對肝硬化合并膽囊結石患者進行有效治療，已經成為當前醫學人員重要的研究課題[2]。本研究旨在探討腹腔鏡手術治療肝硬化合并膽囊結石患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2017年5月接受治療的肝硬化合并膽囊結石患者110例，采取隨機數字表法將患者分為對照組與試驗組，各55例。試驗組男30例，女25例；年齡30～74歲，平均(47.0±6.0)歲；平均病程(6.1±1.4)個月；膽囊結石多發17例，單發38例。對照組男28例，女27例；年齡30～73歲，平均(46.5±5.5)歲；平均病程(5.9±1.3)個月；膽囊結石多發21例，單發34例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔鶟M足臨床診斷標準，同時排除相關手術禁忌，且自愿選擇手術方式。

1.2 方法

對照組實施傳統開腹手術治療，對患者行全身麻醉，明確其膽囊部位，于腹部右肋緣下方，即2 cm距離進行平行切開，切口長度控制在4～6 cm，然后按照相關標準進行腹腔切口，于膽囊完全暴露后，選擇無菌紗布對膽囊和其他組織進行分開處理，確保膽囊三角暴露，并進行止血處理，實施膽囊切除(判斷膽總管和肝總管是否存在結石，如果有則采取有關措施進行處理)，沖洗腹部，依次復位進行切口縫合，同時予以無菌包扎[3-4]。

試驗組實施腹腔鏡手術治療。(1)對患者行氣管插管全身麻醉，麻醉生效后定位膽囊部位[5]。在對麻醉進行選擇時，需要減少肝損傷麻醉藥物，避免氣腹對患者肝功能造成較大損傷。(2)對患者腹壁予以四孔穿刺，控制其腹內氣壓，即維持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，通過腹腔鏡和操作器械觀察患者膽總管、膽囊與膽囊三角炎癥反應情況，同時掌握其粘連程度[6]。(3)膽囊完全暴露后，由膽囊底部至肝下部進行電鉤打開，如果打開膽囊壁時出現出血，可以選擇電凝、鈦夾夾閉，對另一側到膽囊管處進行相應處理，保證膽囊前壁完整切除，僅留有附著肝床的膽囊后壁，然后利用電凝止血燒灼，于鏡下使用鈦夾閉合膽囊管，同時放置引流管，以便觀察手術過程是否存在腹水等情況。具體方法：利用電剪、電鉤進行粘連分離，同時插入其他相關導管，同時結扎膽囊動脈、膽囊管，按照順逆結合的方式進行膽囊切除，并縫合膽囊床。(4)清洗腹腔，根據情況進行引流管的置入，在逐步復位后，對患者穿刺口消毒和包扎。在整個手術過程中，當肝硬化門靜脈高壓擴張至靜脈血管后，極易發生出血，因此，手術過程嚴禁粗暴進行，同時做好止血工作。

兩組均于手術后進行抗感染和護肝等一系列治療，以保證患者早日恢復健康。

1.3 臨床評價

比較兩組的手術時間、切口長度、手術出血量、腸道通氣時間、滿意度，以及并發癥發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

試驗組手術時間、切口長度、腸道通氣時間均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組滿意度比較

試驗組滿意度為98.2%(54/55)，高于對照組的74.5%(41/55)，差異有統計學意義(χ2=13.0456，P=0.0003)。

2.3 兩組并發癥發生率比較

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=7.0400，aP=0.0079

3 討論

相關研究顯示，肝硬化患者合并膽囊結石的概率顯著高于正常肝功能患者，分析原因在于肝硬化患者的肝功能不全、肝臟儲備功能較差等，此類因素均會造成患者機體的肝臟缺少較強膽紅素處理能力。換而言之，在長期慢性肝臟硬變的基礎上，膽囊的分泌膽汁能力會隨之下降，進而導致患者機體內膽紅素整體水平超出正常值，當大量膽紅素液和鈣離子反應后，往往會形成顆粒狀的物質，伴隨顆粒物質逐漸增加與沉淀，最終形成膽囊結石。

手術創傷會導致肝硬化代謝異常進一步加重，同時受肝功受損、門脈高壓等因素的影響，開腹手術后出現腹水、感染的風險也較高。因此，肝硬化患者行開腹手術具有一定的危險性。相比之下腹腔鏡手術的優勢在于“微創”，具有切口小、出血少、恢復快等特點，患者術前心理壓力小，當天即可下地活動，恢復之后的瘢痕也較小。但是腹腔鏡的局限也在于“微創”，手術中的視野并不如開腹手術，針對一些復雜情況無法直觀查看，而且操作空間十分有限，導致一些病情復雜患者無法完成手術。因此在某些情況下患者或醫師會選擇開腹手術治療。

腹腔鏡膽囊切除手術的創傷性較低，且具有手術視野良好、手術時間較短等優勢，將其應用于肝硬化合并膽囊結石患者治療，不僅可以幫助患者早日恢復健康，還可降低并發癥發生率。本研究結果顯示，試驗組手術時間、切口長度、腸道通氣時間均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示腹腔鏡手術的應用效果比較理想。

綜上所述，腹腔鏡手術治療肝硬化合并膽囊結石患者效果較理想，不僅可以縮短手術時間和減少出血量，還可降低感染率，提高滿意度。