“互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站在2型糖尿病患者管理中的應用

王莉，付阿丹，易蘭，楊靜，張娟，熊鶯，稅桂英，付莎莉

糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性非傳染性代謝性疾病，其導致的遠期微血管和大血管并發(fā)癥嚴重影響著患者的生活質量。世界衛(wèi)生組織預測，到2035年，全球糖尿病患病人數將由目前的3.82億增至5.92億［1］。目前，中國約有1.14億人已確診為糖尿病，患病人數居全球首位，且平均以每年550萬例的速度增長［2-3］。關于糖尿病管理，國內外很多學者進行了研究，如制定個性化的飲食、運動方案及健康教育、社區(qū)宣教、社區(qū)監(jiān)測活動、利用移動信息技術進行管理等，雖然對患者的血糖管理有一定幫助，但血糖達標情況還不十分理想［4-5］。相關研究顯示血糖達標不理想與下列因素有關：控制飲食、患者依從性較低、運動方法不正確、藥物治療不規(guī)范、健康教育活動開展不足、一些老年患者無法掌握移動醫(yī)療設備的使用方法等［6］。如何從患者的角度改變其疾病管理意識、變被動為主動參與疾病管理并實現(xiàn)持續(xù)血糖達標是急需解決的問題［7］。本研究以華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院內分泌科為試點，采用組間對照的方法，運用“互聯(lián)網+”云技術，基于患者體征信號大數據的糖尿病并發(fā)癥預警模型，建立糖尿病健康管理的固定場所，通過“互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站對患者進行線上-線下綜合管理，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院臨床專科的技術優(yōu)勢，強化三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在慢病診療與管理中的專業(yè)協(xié)作，旨在探討管理2型糖尿病患者的有效模式。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算 本研究為平行設計的隨機對照實驗。本研究選取的關鍵指標為糖化血紅蛋白，根據相關文獻報告［3］及兩樣本均數比較的樣本量計算公式，設顯著水平α=0.05，β=0.1， 根 據 公 式， 將 σ=0.74，δ=0.5，μ0.05=1.644 9，μ0.10=1.281 6代入公式，得到每組樣本含量為：N=93.72，估算研究組和對照組最少需要各納入研究對象96例；考慮20%的失訪率，最終計算研究組和對照組至少分別需要納入113例研究對象。

1.2 納入、排除標準及研究終止標準 納入標準：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［8］中的2型糖尿病診斷標準；（2）糖尿病病程＜10年；（3）年齡18～59歲，無其他嚴重基礎疾病，生活完全自理，無糖尿病急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥；（3）簽署入糖尿病健康管理站知情同意書，愿意接受“互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理；（4）具有完全的認知和讀寫能力，可以掌握手機APP的使用方法。排除標準：（1）合并威脅生存質量的疾病；（2）認知功能障礙、嚴重精神病患者等；（3）臥床或活動障礙者；（4）妊娠期婦女；（5）近期有手術史、創(chuàng)傷史、心腦等急性大血管并發(fā)癥與感染性疾病者。研究終止標準：研究過程中病情出現(xiàn)惡化或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，必須更換治療方案。患者均簽署知情同意書。本研經過醫(yī)院倫理管理委員會的批準。

本文創(chuàng)新點：

（1）本研究引入國外先進的“健康管理”理念，通過“線上-線下”的信息化管理方式，將“院前”“院中”“院后”管理緊密結合；組建由專科醫(yī)生、專科護士、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師、健康教育師、足部治療師、運動指導員于一體的多學科診療模式糖尿病專業(yè)健康管理團隊。

（2）通過互聯(lián)網技術搭建糖尿病醫(yī)護患信息互通共享平臺，以糖尿病健康管理站為核心針對影響患者生活方式的多因素進行多維度管理，成立緊密醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源共享，為國家分級診療政策制定提供參考。

（3）完善了糖尿病健康管理路徑，培養(yǎng)患者良好的遵醫(yī)行為，提高患者自我護理能力和依從性。

本文局限性：

在我國基于“互聯(lián)網+”的糖尿病管理還處于起步階段，本研究中只有部分社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網；互聯(lián)網平臺屬于智能系統(tǒng)，部分患者對智能手機操作不熟練，故可能在管理人群上受到一定程度、區(qū)域的限制。

1.3 臨床資料 采用方便抽樣法，2017年5月—2018年5月選取于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院糖尿病診療中心住院的240例2型糖尿病患者為研究對象。采用電腦產生的隨機數字分組，種子數為241781，產生隨機數0（對照組）。根據患者入組對應的隨機數字分為研究組和對照組，每組120例患者。研究組采用“互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理模式，對照組采用常規(guī)管理模式。

1.4 方法

1.4.1 研究組干預方法 研究組在常規(guī)管理基礎上，應用醫(yī)護通血糖智能管理平臺，采用“互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站進行閉環(huán)式管理。

1.4.1.1 醫(yī)護通血糖智能管理平臺的研發(fā) 醫(yī)護通血糖智能管理平臺是由深圳聯(lián)新移動醫(yī)療科技有限開發(fā)公司人員聯(lián)合華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院信息科、內分泌科共同研發(fā)，分為醫(yī)護端、患者端、社區(qū)醫(yī)院端3個端口。醫(yī)護通血糖智能管理平臺不僅可以同步到華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院信息平臺（LISI系統(tǒng)），對院內糖尿病患者進行實時監(jiān)控、針對性指導、主動救援服務；同時對院外患者可以通過數據庫實現(xiàn)遠程會診、數據分析、在線溝通一體化管理模式［9-10］。醫(yī)護端：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院醫(yī)護人員通過個人權限代碼進入可以查看所有負責患者的就醫(yī)信息，通過平臺對在院和已出院患者進行全程管理。患者端：患者通過身份證和手機號下載醫(yī)護通APP，進行注冊并登入，其可以通過醫(yī)護通血糖智能管理平臺選擇自己的責任醫(yī)生及護士進行在線溝通，也可以通過語言、文字、圖片等形式在線與醫(yī)護團隊溝通。社區(qū)醫(yī)院端：患者出院后責任醫(yī)生將患者信息轉至患者所住社區(qū)，在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護端與患者手機端對接，當血糖預警時，社區(qū)醫(yī)生可以在線上端口獲取信息，并能與患者主動聯(lián)系。平臺主要包括2大版塊10個模塊，即院內版塊（包括個人檔案、血糖及糖化數據、檢驗數據、健康教育、目標設定、溝通記錄、多維測評）和院外版塊（包括出院小結、圖文推送、線上隨訪）（見圖1）。

圖1 醫(yī)護通血糖智能管理平臺Figure 1 Intelligent platform for doctor-nurse team-based glycemic management

1.4.1.2 建立多學科診療模式（MDT） MDT團隊由多學科專科人員組成，其中專科醫(yī)生5名、專科護士5名、營養(yǎng)師2名、健康管理師2名、心理咨詢師2名、健康教育師2名、足部治療師2名、運動指導員2名。以上團隊人員中營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師均持有國家一級資質證書；健康教育師持有由中華護理學會糖尿病分會頒發(fā)的糖尿病健康教育護士執(zhí)業(yè)證書；足部治療師持有由中山大學頒發(fā)的中德國際傷口治療師證；專科護士由持有湖北省質控中心頒發(fā)的湖北省糖尿病專科護士及武漢市糖尿病專科護士證書；運動指導員經過湖北省體育學院的理論與模擬培訓（共計24學時），考核合格后上崗。

1.4.1.3 “互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站管理方法 研究組在常規(guī)管理基礎上，進行“互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理。患者入組后對其進行團隊式照護，定期進行評估。患者進入糖尿病健康管理站后，健康管理師為患者建立詳細的檔案；專科醫(yī)生對其評估、查體、制定個性化診療計劃；專科護士制定護理計劃、血糖監(jiān)測計劃并督促各項計劃的落實；營養(yǎng)師根據患者標準體質量、勞動強度、營養(yǎng)狀況計算出每天攝入熱量，合理分配3餐；運動指導員根據患者體質量、BMI計算每天需要消耗的熱量，分配到相應時間段，制定運動項目，督促患者完成運動并詳細記錄［11］，足部治療師檢查患者雙下肢血管情況，并進行相關危險因素的評估及指導。團隊管理實行學分制管理，2次營養(yǎng)課、2次運動課、2次心理科、2次藥物課、2次線上血糖管理培訓課、2次模具講堂課、2次患者分組討論課共14次活動，患者完成率＞70%方能出院；同時為了評估和了解患者對糖尿病相關知識掌握程度，實施入院出院兩次問卷考核。出院前專科護士會對患者進行全面評估并提供針對性的出院指導，同時將患者信息轉至其所住社區(qū)醫(yī)院，出院后社區(qū)醫(yī)生會對患者進行個案管理（見圖2）。

運用醫(yī)護通血糖智能管理平臺對患者進行線上管理：（1）個人檔案。包括患者個人信息、家族史、既往史、個人生活史、糖尿病起病時的癥狀、目前的治療方案。（2）血糖及糖化血紅蛋白數據。患者住院期間血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖、隨機血糖）及糖化血紅蛋白。（3）檢驗數據。患者住院期間各項相關檢查數據。（4）健康教育。提供糖尿病健康教育的相關知識，共14次基本課程。（5）目標設定。專科醫(yī)生根據患者基本情況設定患者血糖及糖化血紅蛋白目標值；患者監(jiān)測血糖后，血糖值會同步傳輸到醫(yī)院LISI系統(tǒng)及醫(yī)護通血糖智能管理平臺，出現(xiàn)高血糖或低血糖醫(yī)護通血糖管理平臺會提示預警，醫(yī)護人員能及時發(fā)現(xiàn)患者異常血糖值并及時進行處理。（6）溝通記錄。在平臺上患者可以通過語言、文字、圖片等各種形式在線和MDT團隊人員溝通交流，咨詢相關問題，MDT團隊人員會根據患者個人情況給出有針對性的指導意見。（7）出院小結。患者的出院小結均可在平臺上進行查閱，醫(yī)護人員必須經過權限審核通過方能查閱。（8）多維測評。平臺會根據患者血糖及相關檢驗結果進行自動測評生成個性化血糖報告，主要包括血糖統(tǒng)計表、血糖分布、血糖趨勢、血糖范圍、相關檢驗分析。（9）圖文推送。糖尿病相關知識及義診活動會自動在線推送，讓院外患者實時知曉醫(yī)院最新活動。（10）線上隨訪。數據對接到社區(qū)醫(yī)院后，院外患者與社區(qū)醫(yī)護人員可在平臺上進行線上咨詢互動，同時醫(yī)院也可以根據患者每周上傳的血糖數據及線上記錄來了解院外患者依從性［12］。

1.4.2 對照組干預方法 對照組根據患者病情制定詳細的診療護理計劃。專科醫(yī)生為患者提供專科治療及健康教育指導，專科護士幫助患者或家屬加入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院糖尿病病友俱樂部，聯(lián)系患者定期參加醫(yī)院舉辦的糖尿病教育活動。此外，每月由患者住院期間責任醫(yī)生及責任護士進行回訪，回訪具體內容為：患者目前血糖、血壓、BMI、血脂、糖化血紅蛋白；患者近1周血糖情況；目前用藥情況，包括胰島素和口服藥；飲食運動情況等。

1.5 觀察指標 入組后管理團隊收集患者的基本資料（性別、年齡）。檢測代謝指標：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI。評估患者自我管理能力：干預后采用2型糖尿病患者自我管理行為量表評估患者自我管理能力。該量表由萬巧琴等［13］翻譯，量表總的Cronbach's α系數為0.84，其中遵醫(yī)用藥（2個條目）、規(guī)律鍛煉（2個條目）、血糖達標（2個條目）、飲食控制（4個條目）4個分量表12個條目的Cronbach's α系數為0.71～0.93，均＞0.70，具有較好的同質性，評分越高表明患者的自我管理能力越強。分別統(tǒng)計4個分量表的合格率，分量表中的每一項條目均達標記為合格。并統(tǒng)計管理過程中患者醫(yī)護通血糖智能管理平臺使用情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用Excel 2003軟件建立數據庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據錄入和分析。計量資料以（±s）表示。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料及干預前代謝指標比較 干預12個月后，研究組剩余患者116例（1例搬遷外地、1例無法聯(lián)系、2例自動退出研究）；對照組剩余患者117例（1例因手術退出研究、2例自動退出研究）。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 干預后代謝指標比較 研究組患者干預后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 干預后患者自我管理能力比較 研究組患者遵醫(yī)用藥合格率、血糖達標合格率、飲食控制合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組規(guī)律鍛煉合格率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組干預后患者自我管理能力比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management ability of type 2 diabetes patients after intervention between the two groups

圖2 “互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理流程圖Figure 2 Closed-loop diabetes management flow chart of Internet-based health station

2.4 醫(yī)護通血糖智能管理平臺使用情況 為期1年管理過程中，醫(yī)護通血糖智能管理平臺內顯示患者下載數量為2 387次；上傳監(jiān)測數據12 267次；線上互動交流3 548次；高、低血糖預警提示534次。

表1 兩組患者基本資料及干預前代謝指標比較Table 1 Comparison of general data and metabolic indices before intervention between the two groups

表2 兩組患者干預后代謝指標比較（±s）Table 2 Comparison of metabolic indices after intervention between the two groups

表2 兩組患者干預后代謝指標比較（±s）Table 2 Comparison of metabolic indices after intervention between the two groups

空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血紅 三酰甘油 總膽固醇BMI（kg/m2）對照組 116 8.25±1.63 10.5±1.3 8.6±1.6 1.86±0.63 5.53±0.59 24.2±2.1研究組 117 7.01±0.92 9.0±0.9 6.3±0.6 1.28±0.59 4.47±0.68 22.9±1.9 t值 4.203 4.718 8.872 4.127 4.194 4.702 P值 0.031 0.026 0.003 0.038 0.032 0.028組別 例數 （mmol/L） （mmol/L） 蛋白（%） （mmol/L） （mmol/L）

3 討論

有研究顯示，在我國大中城市只有不足1/4的糖尿病患者血糖得到有效控制，包括血糖、血脂、血壓、體質量等指標在內的綜合達標率不到20%，而持續(xù)的高血糖狀態(tài)和長期代謝紊亂等可導致多系統(tǒng)器官功能損害，如心血管疾病、糖尿病足病、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等，其發(fā)病率高達73.2%，這不僅降低了患者的生活質量，也給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔［14-15］。生活方式干預是糖尿病治療的基礎，血糖管理是糖尿病管理的關鍵因素［16］。影響糖尿病患者血糖達標的因素主要有以下幾點：飲食控制不合理、運動方法不合適、藥物使用不達標、自我監(jiān)測水平較低等。無論是開展飲食控制、運動調試還是移動信息技術的管理，其均沒有一個針對性的固定場所，最多依托醫(yī)院的病房開展相關項目［17］。本研究通過成立糖尿病健康管理站創(chuàng)新管理模式，以專科護士為主導開展糖尿病健康管理，推動手把手治病指導，院中飲食、運動、教育等生活方式干預；院后線上線下全程管理。通過為期12個月的干預，研究組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、BMI均低于對照組。但由于本研究時間為1年，該模式是否能長期改善糖尿病患者生化指標，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，還需進一步深入研究。

有研究發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網+”的遠程醫(yī)療不僅可促進糖尿病患者參與疾病的管理，還可促進團隊成員之間的互動交流，制訂新的糖尿病治療方案，改善疾病的控制情況［18］。本研究結果顯示，研究組遵醫(yī)用藥合格率、血糖達標合格率、飲食控制合格率均高于對照組。本項研究在“互聯(lián)網+”國家戰(zhàn)略及分級診療政策推動下，研發(fā)了醫(yī)護通血糖智能管理平臺，形成醫(yī)療健康數據。同時引入國際先進的健康管理理念，整合優(yōu)質醫(yī)療資源，組建涵蓋糖尿病專科醫(yī)生、專科護士、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師、健康教育師、足部治療師、運動指導員于一體的專業(yè)糖尿病健康管理團隊，對患者實施“多對一、多層面、多維度”的綜合管理。本研究將“互聯(lián)網+”及MDT運用于糖尿病管理中，雖然在臨床實踐中取得一定效果，但在研究過程中還存在一些問題，如：糖尿病患者住院期間依從性較高，但出院后缺乏與醫(yī)護人員的有效溝通，絕大部分患者難以持續(xù)醫(yī)生的飲食、運動和治療方案，導致血糖控制狀況堪憂［19］；平臺大部分關注患者血糖的控制，對患者的日常飲食、運動等方面監(jiān)控較少，缺少對并發(fā)癥的監(jiān)測和管理；老年患者對于新興事物的接受度需要提高；相關法律法規(guī)需要進一步完善等。

本研究研發(fā)并運用醫(yī)護通血糖智能管理平臺和“互聯(lián)網+”糖尿病健康管理站對2型糖尿病患者進行“院前-院中-院外”閉環(huán)式管理，逐步實現(xiàn)了“醫(yī)院-社區(qū)-個人家庭”庭診療模式。有效降低了糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、BMI等代謝指標；同時提高了患者自我管理能力。但由于平臺屬于智能系統(tǒng)，只有部分社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網，而且相當部分老年患者難以獨立操作智能手機，故可能在管理人群上受到一定限制。此外，本研究患者數量有限，觀察時間相對較短，相關結果有待進一步跟蹤研究。