老年人認(rèn)知功能和跌倒的關(guān)系研究

馬雅軍，李曉東，胡志灝，蔣曉燕，王笑峰，李淑娟*

跌倒是老年人普遍存在的健康問題，也是老年人意外傷害的危險(xiǎn)因素之一。近些年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人跌倒發(fā)生率約為18.3%，其所造成的死亡傷害位居所有死亡傷害的第2位［1］。HU等［2］利用第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)估計(jì)出我國≥65歲老年人群非致死性跌倒傷害發(fā)生率為20/1 000，并占所有非致死性傷害的2/3。所以，作為公共衛(wèi)生與老年醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一，老年跌倒危險(xiǎn)因素的及早識(shí)別和預(yù)防已成為目前的研究熱點(diǎn)問題。影響老年人跌倒的因素較為復(fù)雜，有研究表明，輕度認(rèn)知功能障礙可能增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)［3-4］，但其具體機(jī)制及認(rèn)知功能康復(fù)干預(yù)措施尚不明確。目前，我國關(guān)于認(rèn)知功能和跌倒的研究多集中于醫(yī)院住院患者［5］，人群樣本量相對(duì)較少，分布較為集中，樣本的代表性較差。因此本研究擬用如皋長壽和衰老研究的隊(duì)列數(shù)據(jù)［6］，探討中國老年人認(rèn)知功能障礙和跌倒的關(guān)系，以期為跌倒或認(rèn)知功能障礙的影響因素研究提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于如皋長壽和衰老研究的子隊(duì)列，該研究在2014年對(duì)1 788例70～84歲老年人進(jìn)行了基線調(diào)查，第1次隨訪在2016年4—6月完成，其中297例老年人未能參與（55例死亡，242例由于生病、于外地居住等種原因未能參與），333例為新加入志愿者；參與第2次隨訪（2017年11—12月）的老年人有1 824例［6］。本研究于2018年7—9月選取第1次隨訪中具有完整的認(rèn)知功能和跌倒數(shù)據(jù)的老年人1 692例，其年齡為59～88歲，平均（76.9±4.1）歲。

1.2 資料收集 收集老年人一般資料（2016年第1次隨訪數(shù)據(jù)）、認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果、跌倒資料。其中一般資料包括年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況（吸煙1支/d且超過半年定義為吸煙，吸煙狀況分為不吸煙、目前吸煙、曾經(jīng)吸煙）、飲酒狀況（飲酒50 g/d且超過半年定義為飲酒，飲酒狀況分為不飲酒、目前飲酒、曾經(jīng)飲酒）、BMI、自評(píng)健康狀況、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況。使用改良長谷川癡呆量表（HDS-R）［7］對(duì)定向力、記憶功能、常識(shí)、計(jì)算、物體銘記、命名回憶等在內(nèi)的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，其中HDS-R得分＞21.5分為無認(rèn)知功能障礙，HDS-R得分≤21.5分為有認(rèn)知功能障礙。根據(jù)HDS-R得分將老年人分為無認(rèn)知功能障礙組（890例）和認(rèn)知功能障礙組（802例）。根據(jù)近1年（2015—2016年）跌倒發(fā)生次數(shù)將老年人分為無跌倒組（0次，1 316例）和跌倒組（≥1次，376例）。

1.3 數(shù)據(jù)分析 比較無認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能障礙組一般資料，無跌倒組與跌倒組一般資料、認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況；分析認(rèn)知功能和跌倒的關(guān)聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用IBM SPSS statistics 20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；認(rèn)知功能與跌倒的關(guān)聯(lián)分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能障礙組一般資料比較 無認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能障礙組年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、自評(píng)健康狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能障礙組高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 無跌倒組與跌倒組一般資料、認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 無跌倒組與跌倒組年齡、職業(yè)、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無跌倒組與跌倒組性別、受教育程度、婚姻狀況、自評(píng)健康狀況、認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 無認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能障礙組一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information between participants with cognitive impairment and without

表2 無跌倒組與跌倒組一般資料、認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of general information and cognitive impairment between participants with falls and without

2.3 認(rèn)知功能障礙與跌倒的關(guān)聯(lián) 粗模型為以跌倒情況為因變量，HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為自變量；模型1為以跌倒情況為因變量，HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為自變量，年齡、性別為協(xié)變量；模型2為以跌倒情況為因變量，HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為自變量，年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI為協(xié)變量；模型3為以跌倒情況為因變量，HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為自變量，年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、自評(píng)健康狀況、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況為協(xié)變量（賦值見表3）；分別進(jìn)行Logistic回歸分析。粗模型、模型1、模型2結(jié)果均顯示：HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差與跌倒有關(guān)（P＜0.05）；模型3結(jié)果顯示：HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差與跌倒有關(guān)（P＜0.05，見表4）。

表3 認(rèn)知功能障礙與跌倒關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析賦值表Table 3 The assignment for variables included in Logistic regression analysis about the association between cognitive impairment and falls

表4 認(rèn)知功能障礙與跌倒關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析〔OR（95%CI）〕Table 4 Logistic regression analysis of the association between cognitive impairment and falls

3 討論

跌倒是人體平衡喪失的結(jié)果，人體平衡功能的維持依賴于中樞神經(jīng)控制下的感覺和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的共同參與和相互協(xié)作。精確的身體信息輸入、正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息加工與整合以及準(zhǔn)確而快速的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)是維持人體平衡的3個(gè)必備條件，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可能會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。影響老年人跌倒的因素較為復(fù)雜。本研究基于中國如皋老年人群研究了認(rèn)知功能與跌到的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙組女性所占比例、文盲所占比例、婚姻狀況為其他所占比例、自評(píng)健康狀況為不健康所占比例高于無認(rèn)知功能障礙組，跌倒組女性所占比例、文盲所占比例、婚姻狀況為其他所占比例、自評(píng)健康狀況為不健康所占比例、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于無跌倒組。在老年人中，肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等結(jié)構(gòu)和本體感受器均存在一定程度的退行性改變，本體感覺能力也隨之退化。緩慢的處理速度和反應(yīng)時(shí)間以及步態(tài)和平衡的損害一直被認(rèn)為與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，并且也是已知的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素［8-9］。既往DELBAERE等［10］研究提示，輕度認(rèn)知功能障礙是社區(qū)老年人多次跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究采用HDS-R量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，47.4%（802/1 692）老年人有認(rèn)知功能障礙；在調(diào)整了年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI后，HDS-R得分≤ 21.5分 情 況〔OR=1.36，95%CI（1.01，1.84）〕、HDS-R得分每增加1分〔OR=0.96，95%CI（0.94，0.99）〕、HDS-R得分每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〔OR=0.77，95%CI（0.66，0.91）〕與跌倒有關(guān)；在調(diào)整了年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、自評(píng)健康狀況、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況后，HDS-R得分每增加1分〔OR=0.97，95%CI（0.95，0.99）〕、HDS-R得分每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〔OR=0.81，95%CI（0.69，0.96）〕與跌倒有關(guān)。這與TINETTI等［11-12］提出的中度至重度認(rèn)知功能障礙老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)是認(rèn)知功能完整老年人的2倍基本吻合，與MUIR等［13］2012年對(duì)認(rèn)知功能障礙在老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)中的作用進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析結(jié)果一致，該研究指出認(rèn)知功能測量值的下降與社區(qū)居住老年人導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷的跌倒和橈骨遠(yuǎn)端骨折有關(guān)，但該研究強(qiáng)調(diào)目前對(duì)認(rèn)知功能測量值的閾值沒有達(dá)成共識(shí)。2009年一項(xiàng)研究指出，超過1/3的65歲以上社區(qū)居民每年均有跌倒發(fā)生，約10%的跌倒將導(dǎo)致骨折等嚴(yán)重傷害［14］。而本研究中僅22.2%（376/1 692）的老年人近1年發(fā)生過跌倒，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，這可能和本研究人群是典型農(nóng)村人群，對(duì)于跌倒定義的理解可能不同有關(guān)，如僅將跌倒受傷定義為跌倒。

本研究結(jié)果更適合于老年人隊(duì)列研究或社區(qū)老年人的篩查，在認(rèn)知功能障礙發(fā)生的早期盡早識(shí)別并予以重視，盡可能降低認(rèn)知功能障礙與跌倒發(fā)生正相關(guān)所造成的不良影響。

綜上所述，女性、文盲、目前沒有婚姻伴侶、自評(píng)健康狀況較差的老年人的認(rèn)知功能障礙和跌倒的發(fā)生率較高，且認(rèn)知功能障礙與跌倒發(fā)生顯著相關(guān)，提示認(rèn)知功能障礙可能是跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，在評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，認(rèn)知功能可以作為參考依據(jù)之一。在日常生活中對(duì)認(rèn)知功能障礙老年人應(yīng)特別重視跌倒的預(yù)防工作。及早識(shí)別及改善認(rèn)知功能障礙對(duì)增強(qiáng)老年人預(yù)防跌倒的能力、改善老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究局限性：

回顧性分析跌倒情況，并非用跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表對(duì)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；且跌倒的定義限制不嚴(yán)格，盡管在日常生活中跌倒似乎是一個(gè)不言自明的概念，但對(duì)于研究而言，不同人群/個(gè)體可能對(duì)跌倒有不同的定義。但考慮到本研究樣本量大，具有群體代表性，且問卷數(shù)據(jù)經(jīng)過多次核對(duì)和清理，具有真實(shí)性和可靠性，其結(jié)果仍具有一定的參考價(jià)值。