暴力風險評估在嚴重精神障礙患者安全管理中的應用

廖亞蘭，鄭桂珍，楊瓊花

（湛江市第三人民醫院，廣東 湛江 524012）

嚴重精神障礙指精神疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙[1]。近年來，嚴重精神障礙患者肇事肇禍行為引發的社會問題已引起政府相關部門和社會的高度關注，建立了嚴重精神障礙患者管理體系，其中一項規定：凡危險度評價達三級以上者必須送往精神病專科醫院住院治療。因嚴重精神障礙患者暴力風險高，可能會給患者自身、其他患者及醫護人員造成嚴重的安全威脅，因此，探索嚴重精神障礙患者的安全管理已成為一個熱門課題。我科于2018年5月承接了湛江市非資助科技攻關計劃項目“湛江市嚴重精神障礙患者暴力風險評估及相關因素研究”，對嚴重精神障礙患者實施暴力風險評估，通過暴力風險篩查發現高危個體并實施針對性干預，以減少暴力風險行為的發生，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象

選擇2017年4月1日至12月31日未使用暴力風險評估前我院綜合科住院的嚴重精神障礙患者50例為對照組，其中男 4例，女 46例；年齡 18～76歲，平均（45.51±3.37）歲；疾病類型：精神分裂癥24例，偏執性精神病2例，分裂情感性精神病5例，雙相（情感）障礙5例，癲癇所致精神障礙8例，精神發育遲滯6例。選擇2018年1月1日至9月30日已使用暴力風險評估的我院住院同類患者50例為觀察組，其中男3例，女47例；年齡 18～77歲，平均（45.69±3.50）歲；疾病類型：精神分裂癥 25例，偏執性精神病1例，分裂情感性精神病6例，雙相（情感）障礙6例，癲癇所致精神障礙5例，精神發育遲滯7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）患者疾病符合ICD-10診斷標準；（2）簡明精神病癥狀評定量表（BPRS）評分＞40分；（3）年齡18周歲以上。排除標準：（1）合并嚴重軀體疾病；（2）住院時間少于 1 周；（3）不配合治療者。

2 方法

2.1 對照組

實施精神病常規護理，包括住院期間的健康宣教、服藥干預以及給予安全管理服務等。

2.2 觀察組

采用暴力風險篩查量表（V-RISK-10）對患者進行暴力風險評估，發現高危個體實施護理干預，以減少暴力風險行為的發生，具體措施如下：（1）評估工具及時機：采用暴力風險篩查量表[2]（V-RISK-10）進行評定，表內最初包括33個條目，后經篩選保留10個條目，每個條目分3個等級：0分為沒有，1分為可能/中等，2分為有。評估者首先根據工具中列出的影響因素進行具體分析，以確定各個因素是否對患者的暴力行為產生影響，并判定其影響大小，然后從專業角度對患者暴力風險做出總體評價。用此表在患者入院時評估患者在住院期間暴力行為發生的風險。（2）評估對象及內容：凡診斷為嚴重精神障礙者均列為評估對象，包括精神分裂癥、分裂情感性精神病、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙者。對所有評估對象均完成1周以上的住院觀察，觀察期間出現的暴力言行和暴力行為情況，并記錄暴力形式、程度、目標。暴力言行包括言語、徒手及采用物體攻擊中任何一項；暴力行為包括徒手和采用物體攻擊中任何一項。（3）評估頻次：使用時要求每天至少評估兩次，以掌握本病區精神障礙患者暴力風險水平，將患者暴力風險信息及時傳遞給下個班次護士，將嚴重精神障礙患者暴力風險管控前移，提前做好預防措施。（4）分析影響因素：通過篩查、分析影響暴力風險發生的相關因素，以確定病區安全管理的重點人員以及干預的重點內容等，做好暴力風險防范。（5）個體化干預：通過風險評估，篩選區分出低、中、高3個不同風險等級，除給予藥物治療、康復治療、控制病情外，采取個體化干預手段，以有效降低患者暴力行為的發生。（6）追蹤記錄患者暴力行為發生情況。

2.3 評價標準

2.3.1 暴力事件發生率 統計兩組患者發生的暴力事件，如攻擊醫護人員、攻擊其他患者、自傷、自殺等，由當班護士統計填報。

2.3.2 安全護理評分 采用我院統一制訂的安全管理評分標準，評價指標包括患者用藥安全、護士自我防護、患者安全巡查、病區環境管理、患者飲食安全等25項內容，分別對兩組患者的安全護理進行評價，滿分為100分，統計兩組患者的平均得分。

2.4 統計學處理

所得數據用SPSS 20.0統計軟件進行處理，計數資料使用百分比表示，組間率的比較用χ2檢驗；計量資料用（±s）描述正態分布數據，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為具有顯著性差異。

3 結果

3.1 兩組患者暴力事件發生率比較

對照組發生暴力事件26例（52.00%），其中攻擊其他患者9例、攻擊醫護人員3例、自殺1例、自傷5例、毀物8例。觀察組發生暴力事件7例（14.00%），其中攻擊其他患者3例、攻擊醫護人員0例、自殺0例、自傷1例、毀物3例，見表1。

3.2 兩組患者安全護理評分比較（見表1）

表1 兩組患者暴力事件發生率、安全護理評分對比

4 討論

（1）使用暴力風險篩查量表對嚴重精神障礙患者進行暴力風險評估，能實現安全防控前移，有效減少暴力事件發生。精神病患者的暴力行為是指精神病患者對他人、自身和其他目標所采取的破壞性攻擊行為，可造成嚴重傷害，甚至危及生命[2]。精神病患者的暴力行為具有突發性和破壞性，患者爆發前難以預料。本項目將嚴重精神障礙患者作為研究對象進行暴力風險評估及相關因素研究，采用暴力風險篩查量表（V-RISK-10）對患者進行暴力風險評估，找出患者存在的風險因素，區分出不同風險等級，再對調查所得評分數據進行綜合分析，提醒醫務人員及患者家屬對患者可能發生的暴力行為進行預防，制訂個性化干預措施，做好暴力風險控制，對保障患者及醫務人員安全具有重要意義。精神疾病患者暴力行為風險評估工具在國外精神科護理實踐中已經廣泛使用，在不同醫療環境和人群中均有相應報道[3]。采用暴力風險篩查量表將暴力風險程度量化，根據評分值將患者分為低、中、高3個等級，避免經驗性評估所致的主觀偏倚。對暴力風險等級評定為暴力攻擊風險中等者，可通過加強觀察，采用心理護理，用誠懇的態度、得體的動作和真摯的語言，配合放松訓練、情緒疏導、強化治療等措施，誘導患者穩定情緒，避免醫護人員因擔心安全而過早或過多采取保護性約束，或延長患者約束時間。對于被評定為暴力風險高者，護士應迅速通知其他工作人員對患者采取保護性約束措施，以免傷害他人或周圍環境，但要避免粗暴干涉而與患者發生正面沖突，對情緒激動的患者盡量轉移其注意力，多用正性語言引導患者，防止患者發生不滿情緒而尋機報復，護理日常查房時注意觀察病房中是否藏有刀、剪、匕首等危險物品，如發現則善意詢問患者作為何用，并說醫院規定這些危險品要統一交由醫護人員保管。大多數患者并無暴力傾向，發生暴力行為的精神疾病患者只是少數，但要警惕其反復發生。因此，評估患者的暴力風險程度，需要全面、細致分析患者的一般資料、精神狀態、診斷分型等，明確哪些因素對暴力風險行為影響較大，哪些因素有利于防控暴力風險行為的發生。風險篩選后除給予藥物治療、康復治療、控制病情外，干預手段還應個性化，避免千篇一律。使用暴力風險篩查量表對患者進行暴力風險評估，將防控前移，且護理干預處理得當，使患者的暴力事件發生率明顯降低，如表1所示，觀察組患者暴力事件發生率僅為14.00%，而對照組為52.00%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

（2）使用暴力風險篩查量表對嚴重精神障礙患者進行暴力風險評估，及早采取針對性干預措施，能有效保證精神病患者及醫護人員安全，提高管理質量。嚴重精神障礙是一類原因未明、病情遷延、社會功能下降明顯的精神疾病，包括精神分裂癥、分裂情感性精神病、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙[4-5]。本研究采用的模式為：篩查評估→分析原因→制訂措施→實施干預→評價效果，以預防為主，風險預測評估是相對風險現狀評估而言，應用暴力風險篩查量表對每位入院患者進行暴力風險評估，護士能在第一時間準確掌握患者的暴力風險程度，根據不同的風險等級采取對應的干預措施，實現防控前移，這樣有計劃、針對性的護理措施更規范。精神病患者一般在入院后的7～15天內發生暴力行為較為常見，因此該時間段內應重點監護，對于暴力風險等級高的患者必須緊急采取保護措施，并教會患者正確控制情緒，指出暴力行為引起的后果。如何正確評估患者的暴力行為并進行針對性管理與干預是本課題的重點研究內容。暴力風險篩查是在暴力事件發生之前進行，針對性防控，但事件發生之后，也要對該事件所造成的影響和損失進行量化評估。科內建立非處罰性不良事件上報制度，發生暴力事件由當班護士填報不良事件分析報告表，追蹤記錄患者暴力行為發生情況和造成的后果，進行全面綜合分析，找出問題所在，從事件中反思、學習和總結經驗，預防同類事件再次發生。這種防控前移的工作方法體現了管理的前瞻性，不但保證了精神病區患者的安全，也保護了醫護人員。通過暴力風險評估后采取及時有效的干預措施，明顯提高了患者安全護理評分，觀察組患者評分為（94.72±3.53）分，而對照組僅為（80.22±5.64）分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，對嚴重精神障礙患者進行暴力風險評估，發現高危個體，及早采取針對性措施，實現了安全防控前移，減少了患者暴力行為發生率，保證了患者及醫護人員的安全，提高了護理管理質量。