動脈導管采血技術的教學實踐研究

許立薇，張曉春

（中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001）

動脈導管采血技術是指從患者留置的動脈導管中直接取血進行血氣分析及臨床各種生化、凝血等指標的檢測，該技術在國內外重癥監護病房的應用已有幾十年的歷史[1-2]。在重癥護理教學中，該項技術一直是教學的重點和難點之一。本文簡要介紹動脈導管采血技術教學實踐，旨在為臨床護理帶教教師在進行此項技術教學時提供參考。

1 積極創設教學情境，深入講解動脈導管采血技術的優勢和臨床價值

參與式教學一直是護理學課間見習教學的重要教學手段。臨床護理帶教教師既是專業護理人員，也是教學情境的創設者，教師所傳授的護理知識均要服務于臨床診療工作。教師在重癥監護室開展動脈導管采血技術教學有利于學生快速形成感性認識，提升臨床共情能力。此時再詳細介紹動脈導管采血技術的優點：可以為臨床提供迅速、準確、可靠的數據，有利于醫生進行治療方案的及時調整，同時也可避免反復動、靜脈穿刺而造成患者精神緊張、穿刺部位血腫、疼痛、血管內血栓形成、栓塞、假性動脈瘤、遠端肢體缺血等。

2 遵循國內外相關標準，篩選動脈導管采血技術的教學關鍵點

2.1 明確導管留置部位

動脈導管采血技術適用于任何可以留置動脈導管監測血壓的人群，包括新生兒。為患者選擇穿刺部位時，必須綜合考慮患者病情、欲穿刺部位皮膚情況和動脈導管的預期使用時間，同時介紹在不同部位進行穿刺置管的原因及局限性。目前的多項研究[3-4]及美國CDC（美國疾病控制與預防中心）指南[5]均建議首選橈動脈進行穿刺，因此處易于固定，不影響患者活動且感染發生率低。但選擇橈動脈作為穿刺點時，應先做Allen's實驗來檢查同側尺動脈側支循環情況，若Allen's實驗結果陽性，則不能選擇此側肢體的橈動脈進行穿刺置管。其次為肱動脈及足背動脈，盡量避免選擇股動脈，因該處易發生感染且影響患者下肢活動。但目前也有研究結果提示股動脈穿刺留置動脈導管在使用壽命上明顯優于橈動脈[6]，該研究納入了272條導管，比較了經股動脈穿刺置管與橈動脈穿刺置管兩種方法在一次性穿刺成功率及導管使用過程中意外事件發生情況，結果顯示經橈動脈置管發生脫管、穿刺點損傷、堵管的概率更高，其平均使用壽命為2天，股動脈置管平均使用壽命4天。

2.2 介紹兩種動脈導管采血裝置的區別和注意事項

國內各大醫療機構普遍使用的兩種采血裝置分別為開放式和密閉式，這兩種裝置的主要區別在于取血標本時，動脈導管是否開放于空氣中。實際教學中重點從兩種裝置的基本特征、導致感染的風險性和棄血量3個角度進行講解。

開放式動脈導管采血裝置價格低，在國內各層次的醫療機構中使用較為廣泛。國內外研究[7-8]均發現此種裝置在使用過程中發生導管相關性血流感染的概率高于密閉式。這可能歸因于在動脈導管開放的過程中，患者皮膚或導管外表面等處定植的病原體進入導管內部而導致感染。開放式導管在取血標本前為保證檢驗結果的準確性，需要抽棄一定量的導管內沖洗液及稀釋血，棄血量主要取決于動脈留置針與取血點前段導管的內容積（稱為死腔量）、沖洗液的種類和所需檢驗的項目。有關棄血量目前不同中心的研究結果不完全一致，一般為死腔量的2～6倍，國內現行的實踐標準中推薦的棄血量為3倍死腔量。雖棄血量越多檢測結果的誤差越小，但大量棄血加以頻繁采血可能造成患者血液大量流失，這是護理人員在使用開放式動脈導管采血裝置過程中必須重視的一個問題。在保證患者檢驗結果準確性的前提下，應使用最小棄血量[9]。密閉式動脈導管采血裝置是在取血點遠端包含一個血液儲存裝置，取血后再將血液儲存裝置內的血液再次回沖至患者體內，并沒有棄血過程，進而降低導管相關性血流感染的發生率及重癥患者血液的浪費[10]。在血液回沖的時候，應注意控制速度，使其＜1 ml/s，整個過程需要3～5秒來完成，以避免產生逆行性動脈栓塞[9-10]。該裝置價格較高，臨床實踐中應綜合考慮患者的預期使用時間及經濟因素。

2.3 審慎選擇沖洗液

教學中應向學生強調保持動脈導管通暢對連續準確獲得血液標本的重要性。傳統的動脈導管沖洗液包括生理鹽水與肝素鹽水，不推薦使用任何含糖溶液作為沖洗液，因其在保持導管通暢方面沒有任何優越性，還有可能造成從動脈導管處取出的血標本被糖溶液污染。臨床上在為患者選用沖洗液時，應首先確定使用該種沖洗液的優點與風險，綜合考慮患者的凝血情況及是否使用全身抗凝藥物。選擇肝素鹽水沖洗導管時應重視其出血、過敏、誘導血小板凝集方面的風險。在臨床工作中，由于護士的疏忽錯將含糖溶液作為沖洗液的情況時有發生，所以沖洗液在使用之前要盡量做到雙人檢查，并且每班至少再次檢查一次[11]。

3 技術操作示教與人文關懷教學并重，詳細講解并發癥識別

在具體授課過程中，無論是對采血裝置價格的介紹還是對棄血量的分析都滲透著護理工作中對患者的尊重和價值取向，也提示著臨床實踐中存在著協商情境。學生只有充分掌握了相關信息，在進行臨床決策時才有望為患者及其家屬提供明確的動脈導管采血相關風險分析。對并發癥的講解，重點從導管堵塞、導管相關性血流感染、導管脫落/出血及高風險人群4個方面進行。導管堵塞可分為完全性堵塞與不完全堵塞，完全性堵塞表現為阻力增大，回抽時無回血，不完全堵塞表現為沖洗導管時通暢，回抽時無回血，不論何種堵塞的導管，均不可強行沖管。血栓可能造成導管堵塞，甚至影響遠端肢體血運。保持導管通暢，應避免置管部位受壓、屈曲等。在沖洗液上使用加壓袋需加壓到300mmHg，以保證沖洗液能以3ml/h的速度連續沖洗來維持導管通暢[12]。并且每次取血標本后均應將導管里的殘留血液沖洗干凈，以防血栓形成。休克、血液高凝狀態和末梢循環差的患者是導管堵塞的高危人群，應嚴密觀察患者置管遠端皮膚顏色、溫度等，一旦出現缺血征象應立即拔除動脈導管。置管時間長的患者、股動脈置管的患者、穿刺部位皮膚有炎癥的患者、嚴重的原發疾病患者、使用開放式動脈導管采血裝置或頻繁采血的患者是出現感染的高危人群，肢體頻繁活動或躁動的患者是導管脫落的高危人群。

4 積累護理教學資源，關注相關領域動態

重癥護理領域的發展日新月異，作為護理學專業師資應積極從專業學術團體、大型國際國內會議、最新的臨床指南及相關領域學術期刊和論壇中長期、連續、系統地積累動脈導管采血技術相關教學資源，建設教學資源庫，進而為后續教學改革、教學情境優化和教學資源配置奠定基礎，積累教學資源本身也是護理專業師資自我提升的有效途徑。

綜上所述，動脈導管采血技術的應用，能夠減少患者的痛苦，減少護士工作量，但在為患者實施該項技術前，仍需要權衡利弊，謹慎進行選擇。由此，教師在教學中應該逐項厘清關鍵知識點，提高教學質量和教學效果，進而提升臨床護理質量，預防或減少并發癥的發生。