PDCA循環法在口腔臨床實習醫院感染教學中的應用
——以手衛生為例

吳峻嶺，梁 偉，季 新，趙 曉，王艷紅，姜宏敏

（山東大學口腔醫學院，山東 濟南 250012）

醫院感染在現代醫療活動中日益受到人們的重視，已成為各級醫療機構突出的公共衛生問題，是提高醫療質量與安全的一門重要學科[1-2]。口腔醫學作為一個獨立的學科，由于其臨床技術的特殊性，對醫院感染提出了更高的要求。而研究表明[3]，口腔實習醫師的醫院感染意識淡薄，亟待加強和提高。為此，本研究以醫院感染防護中具有重要意義的手衛生作為研究內容，并結合使用管理學中經典的PDCA循環法，探討其提高口腔臨床實習醫院感染教學的效果。

1 口腔醫學醫院感染的特殊性和口腔醫學生臨床實習的現狀

口腔醫學的診療過程有別于其他臨床醫學，藥物的使用大多是輔助手段，主要以臨床醫生的門診操作為主，因而常有開放和侵襲性操作，加之門診患者數量多、流動性大，使得醫護人員和患者接觸暴露于血液、唾液及氣霧中的微生物的危險程度增加，極有可能造成醫患之間、患者之間的交叉感染[4]。早在20世紀80年代，美國的研究人員對口腔外科醫生做過調查顯示，有多達38．5%的血清學結果顯示為HBV感染陽性，且暴露風險較一般美國人多3倍[5]。早有報道顯示，人的牙髓組織上檢測出了HIV，這也使口腔醫務人員HIV感染的機會增加，嚴重威脅醫患健康[6]。有人研究用氣動牙科器械噴霧沖洗5名開放性肺結核病人的患牙，1分鐘后，在距離病人1．2米處仍可采到結核桿菌[7]。所以增強口腔診療過程中醫院感染的防范意識，采取有效的措施切斷造成感染的各個環節，控制內源性和外源性感染的發生勢在必行[8]。基于此，很多發達國家對于口腔醫務人員及患者暴露于各種微生物中的情況給予了極大的重視，美國牙醫協會（ADA）、美國疾病預防控制中心（CDC）以及職業安全與健康管理局（OSHA）提出了一系列的感染控制方案，以保障醫務工作者相對安全的工作環境[9]。隨著我國對口腔醫學醫院感染管理工作的逐步重視，醫護人員醫院感染知識的普及和各項醫院感染措施的落實也越來越完善[2]。

然而，當前參與醫院感染預防和控制的主要是醫務人員，醫學生的醫院感染防控能力常常被忽略。對口腔醫學專業學生醫院感染控制知識、態度和行為調查的研究表明，口腔醫學專業學生在醫院感染知識方面十分欠缺[3]。由于醫學基礎教育課程的設置，大多數醫學院校未將醫院感染課程作為一門學科納入教育體系，學生獲得醫院感染知識的途徑匱乏，自我防護意識不強；由于專業考核目標的要求，學生有較多的臨床見習、實習課程，學生的臨床實踐操作技能是重中之重；加之實習過程中參與醫院感染預防和控制的主體主要是帶教醫務人員，而學生的醫院感染防控經常被忽視，所以剛接觸臨床的實習醫師在參與日常口腔診療技術時醫院感染和消毒隔離知識缺乏，醫院感染意識不強，對口腔診療操作過程中醫務人員自身職業安全和患者安全的防護方法欠缺。如果實習前及實習過程中不重視醫院感染相關知識的培訓，實習中監管不到位，則會增加醫院感染的風險，從而導致醫院感染的發生率增加。臨床實習教學是學生從理論走向實踐、是醫學生轉變為合格口腔臨床醫生的重要過渡階段。在此階段強化學習醫院感染相關知識和掌握必不可少的口腔專業各項操作規程，比單純的書本授課效果更為顯著。所以在臨床實習中強化與提高醫學生醫院感染的知識和規范操作的方法，不僅為其今后的臨床工作奠定了堅實的基礎，同時對于降低醫院感染率、提升醫院的社會形象和社會效益具有十分重要的意義。

2 關于PDCA循環

PDCA循環由美國質量管理專家戴明博士首先提出，它是全面質量管理所應遵循的科學程序[10]，主要內容包括：計劃階段P（Plan）、實施階段 D（Do）、檢查階段 C（Check）、調整階段 A（Act）。這4個階段不是循環一次即結束，而是運行一個周期解決一些問題，又遺留一些問題進入下一個循環。在這樣反復持續的循環中，不斷進行整改提升，使得相應的工作得以穩定提高。盡管該手段早已被應用到醫院感染的管理中[11]，但是尚未見將其用于口腔醫學生臨床實習醫院感染教學中。若在臨床實踐中引入PDCA循環法，會有更獨到的優勢：在不斷地計劃、實施、自我檢查與整改提高中，完善了各項規章制度與操作流程，提升了帶教質量與水平；降低醫院感染的發生率，提高醫院感染管理的質量與水平；最重要的是可以有效地將理論知識與臨床實踐相結合，寓教于做，使學生更加系統全面地掌握醫院感染的防護方法與規范的臨床操作，使學生的感染控制意識得到提升，達到事半功倍的教學效果。

3 PDCA循環與手衛生

手衛生在預防醫院感染中具有非常重要的作用和意義[12]，也是口腔臨床中醫院感染防治的重中之重。基于此，我們打破常規，改變原有“教師做，學生學”的傳統帶教模式，變學生為研究的主體，一切以學生為出發點分析和查找并解決問題，進一步規范和提高臨床診療操作行為。本研究把手衛生作為研究內容，并結合運用PDCA循環的管理模式，初步進行相關效果的評價和分析。

3.1 研究對象

將2017年7月—2018年6月在山東大學口腔醫院口腔綜合科進行臨床實習輪轉的口腔醫學專業本科生（五年制及“5+3”長學制本科階段共51人）作為研究對象，調查其手衛生執行情況。

3.2 研究方法

在常規臨床教學培訓的基礎上，運用PDCA循環法將醫院感染學中的手衛生內容納入臨床實習中，以提升教學質量，具體方法如下。

3.2.1 P階段：計劃（1個月）（1）調查現狀：實習醫生進入科室實習前進行醫院感染知識及技能（手衛生）掌握現狀的摸底調查，形式包括：理論考試、按照《口腔診療手衛生實際操作評分標準》進行技能操作考試等；（2）制訂綜合科醫院感染管理培訓計劃：根據綜合科實習醫生醫院手衛生執行情況現狀，進行原因分析，找出醫院感染培訓工作中存在的問題及初步的解決方法。

3.2.2 D階段：執行（4個月）（1）實習生醫院感染知識強化培訓：包括基本醫院感染理論與相應規章制度、口腔診療操作工作流程的學習等；（2）醫院感染基礎操作標準演示：由醫院感染部對手衛生的標準流程及相應要求進行示教；（3）帶教教師組織實習醫生分組模擬演練：根據演練內容，帶教教師帶領實習醫生小組進行討論，明確口腔診療過程中的手衛生相關環節，帶教教師不斷提出操作中出現的問題，及時糾正并打分；（4）帶教教師直接指導實習生自覺落實診療過程中的手衛生，結合實習醫生出現的問題，嚴格要求，言傳身教。

3.2.3 C階段：檢查（3個月）醫院及科室的醫院感染小組根據計劃的內容進行定期和不定期的自查、互查、督導，及時彌補存在的不足，不斷完善實習醫生手衛生感染控制管理的計劃內容。醫院感染小組對照計劃內容，在檢查中加強與帶教教師的交流和溝通，從帶教教師、實習生的反饋和檢查中了解意見，完善科室的醫院手衛生感染管理各項制度及操作流程文本等，組織實習生現場操作考核，評價效果，并根據實際情況調整感染控制培訓方法。

3.2.4 A階段：調整與持續改進（3個月） 經過上述3個階段，醫院感染小組在檢查中發現存在的集中問題，分析原因，與綜合科主任、護士長、帶教教師等聯合組織實習醫生進行強化教育，查找自身問題，及時改正不良習慣，再次考核評估。

3.3 效果分析

51名實習醫生按照《口腔診療手衛生實際操作評分標準》，在PDCA循環前后的手衛生執行情況見表1。計量資料用（±s）表示，采用SPSS 18．0統計學軟件進行獨立樣本t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準設定為α=0．05。結果表明，PDCA循環前的操作考核平均成績高于 PDCA 循環后（t=11．9，P＜0．05）；PDCA 循環后，優秀人數和良好人數均多于 PDCA 循環前（χ2=4．39，P＜0．05；χ2=11．49，P＜0．05）。上述結果說明經過 PDCA 循環，實習醫生的手衛生執行效果明顯提高。

表1 實習醫生PDCA循環前后手衛生執行情況[n（%）]

4 結語

盡管國外早已將醫院感染學納入高等醫學教學體系，且口腔醫學專業也有了專門課程[1]，但是國內高校尚無類似的課程設置，尤其是將醫院感染教學體現在臨床實習教學之中[3]。傳統的臨床實習帶教方式是師傅帶徒弟的灌輸式教學法，教師以傳授口腔診療技術為主，往往不重視或忽略感染控制技術的操作指導，不能充分體現學生的主體性。而本研究在臨床實習中引入醫院感染教學，在此基礎上，結合使用經典的PDCA循環法，及時發現、總結問題并整改提高，充分調動學生的主觀能動性，達到了更好的教學效果。通過運用PDCA循環法對手衛生執行情況進行研究，結果表明，實習醫生感染控制意識和操作水平得到明顯提高，后續的工作將以此為基礎，深入到醫院感染教學的其他方面和環節中去。